肺癌脑膜转移“无计可施”？听听专家怎么说

脑转移是肺癌患者常见的转移方式，大约有三分之一的肺癌患者，会出现脑转移。

脑膜转移作为脑转移的特殊分类，更是以进展快、预后差而著称。

为什么脑膜转移治疗如此困难？由于血脑屏障及血脑脊液屏障的存在，系统性治疗药物（包括化疗药及其他抗肿瘤药物）难以有效进入脑脊液中，对脑膜转移的治疗有效性低。

另外，中枢神经系统弥散受累，要找到一种神经系统毒性轻，同时具有高效的抗肿瘤效应的药物是非常困难的。

好在随着医疗技术的发展，即使是凶险的脑膜转移经过规范的治疗，仍有可能达到长期生存。

脑膜转移的主要治疗手段包括鞘注化疗、分子靶向药物治疗、放射治疗、外科治疗、支持治疗、其他试验性治疗等。

鞘注化疗

鞘注化疗是将化疗药物直接注入蛛网膜下腔脑脊液中，直接作用于肿瘤细胞，是一种局部化疗手段。

小剂量化疗药物直接注入脑脊液中，即可产生较高的浓度，直接消灭脑脊液中的肿瘤细胞，因为药物不需要经过肝脏代谢，对人体其他系统的毒性反应也相对较轻。

鞘内化疗的主要给药方式目前有3种，包括腰椎穿刺术给药、脑室内给药、腰椎椎管留置装置给药。

目前，常用的鞘注药物有：塞替派、氨甲蝶呤、（脂质体）阿糖胞苷、拓扑替康、依托泊苷、培美曲塞。

这6种药物的给药方案相似，除脂质体阿糖胞苷属于长效缓释制剂，每2周给药外，其他均为每周多次给药，连续6-8周。

靶向治疗

靶向治疗是脑膜转移主要治疗手段之一。临床研究发现，新一代小分子靶向药物具有良好的血脑（脊液）屏障穿透能力，对脑膜转移显示出良好的治疗效果。

目前被证实有效的治疗药物基本集中于非小细胞肺癌，主要是以厄洛替尼和奥希替尼等为代表的TKI类药物，还有一部分ALK抑制剂，例如阿来替尼、劳拉替尼等。

很多患者在分子靶向药物的干预下，可以达到到长期疾病稳定状态。即使发生耐药后，更换其他的靶向治疗药物也可能起到继续控制肿瘤的效果。

需要注意的是，当病情进展迅速的时候，如果靶向治疗药物未能在短期内（一般为数日）有效控制病情，需要采用鞘注化疗或放疗的传统治疗手段。

部分患者寄希望于口服某种药物就可以有效控制脑膜转移，不断盲试不同靶向药物，不仅花费巨大，还失去了有效治疗时机，这是不可取的。

放射治疗

尽管全脑放疗对脑膜转移患者是否带来生存获益尚未完全明确，但放射治疗已被明确证实可以有效缓解头疼等症状，重建脑脊液循环，改善鞘内化疗药物的弥散及疗效，降低鞘内化疗毒性反应。

放射治疗被建议早期用于脑膜转移的治疗，特别是对于具有明显症状，可能存在脑脊液循环受阻的患者。

相比化疗而言，放射治疗毒性反应局限且较轻。乏力、恶心等全身反应非常少见。其他包括骨髓抑制、粘膜反应及脑白质病等副反应多见于大范围高剂量的照射。

目前，脑膜转移患者的放射治疗主要是全脑放疗及区段椎管放疗。全脑放疗一般采取30Gy/10次/2周的方案。结合鞘注化疗可以采用40Gy/20次/4周的方案。

对于具有腰骶部疼痛、下肢无力、尿便障碍等马尾神经症状的患者，即使没有影像学显示的病灶，也应对腰骶段进行放射治疗。

外科治疗

外科治疗在脑膜转移治疗中应用极少，一般仅仅用于处理顽固的交通性脑积水。

具有明显症状或交通性脑积水，经过全脑放疗症状不能快速缓解的患者，可以外科行脑脊液腹腔分流术。

脑脊液腹腔分流术有发生腹膜种植转移风险，故仅适用于特别筛选的患者。

支持治疗

支持治疗主要包括糖皮质激素治疗、脱水降颅压治疗、纠正电解质及酸碱平衡紊乱、保护胃黏膜治疗、营养支持治疗、中医药扶正治疗等。

糖皮质激素治疗及脱水降颅压治疗治疗是神经保护治疗的重要手段。糖皮质激素可以有效保护神经细胞的结构及功能，改善神经系统功能。

高颅压的患者需要根据颅压具体情况，采用不同强度的脱水治疗方案。不仅可以缓解高颅压症状，亦可改善脑血液循环及脑脊液循环。

明显高颅压患者由于剧烈呕吐增加应激性溃疡及上消化道出血的风险，必要时可应用胃黏膜保护剂。

一般情况较差的患者由于短期内严重进食不良，多伴有电解质紊乱，酸碱平衡失调相对较少。电解质监测及纠正有助于调节机体内环境，保护重要器官功能。

有严重呕吐、经口进食受限的患者应给予静脉营养支持。对于存在球麻痹进食呛咳的患者，需给予留置鼻饲管。一般情况较差的患者应尽早给予营养支持治疗。

其他试验性治疗

替莫唑胺是一种口服烷化剂药物，具有很好的脑脊液屏障通透能力，目前是包括脑胶质瘤在内的中枢神经系统肿瘤治疗应用广泛的药物，然而临床研究表明替莫唑胺对肺癌脑膜转移治疗无效。

常用的抗肿瘤治疗药物抗血管生成药(例如贝伐珠单抗）以及免疫治疗药物，包括免疫检查点抑制剂及PD-1/L1抑制剂在脑膜转移的治疗中，目前没有循证医学证据证实有效，尚不能作为脑膜转移的常规治疗选择。

多项研究表明，采用鞘注化疗辅助放疗，特别是同步放疗的方案，对具有不良预后因素的重症脑膜转移患者具有较高的有效率。

另外，结合2017年发表在JCO的耶鲁大学医学院多中心回顾研究结果，具有敏感位点突变的非小细胞肺癌脑转移瘤的治疗中，首先应用放射治疗再采用分子靶向药物治疗的患者，相比首先应用分子靶向药物治疗，其中位生存期得到明显延长。