靶向治疗的这个副作用让人不堪其扰，如何正确处理是关键！

在过去的十年中，靶向治疗的发展让晚期非小细胞肺癌患者生存期大大延长，生活质量也得以提升，逐渐把肺癌变成一种“慢性病”。

靶向治疗过程中的毒副作用不容忽视，常常影响患者的生存质量。常见的有皮疹和皮肤瘙痒、腹泻、甲沟炎、肝损伤、口腔黏膜炎、间质性肺病等。

靶向药所致皮疹的临床表现

皮肤毒性是靶向药常见的副作用之一，尤其是口服EGFR抑制剂的患者尤为明显。常表现为丘疹脓疱型病变（即痤疮样皮疹）、皮肤干燥、脱屑、瘙痒、指甲/甲沟改变、毛发生长异常、毛细血管扩张。

EGFR抑制剂引起的痤疮样皮疹多于治疗后第8-10天开始出现，两周达到高峰，停药后8周内逐渐减轻和消失。

皮疹主要分布在皮脂腺丰富的部位，如头皮、颜面部和胸背部，由此带来的皮肤瘙痒、形象改变也让不少患者不堪其扰。根据皮疹的临床表现和严重程度，可分为5级。

EGFR抑制剂相关皮疹的发生机制

EGFR抑制剂相关皮疹的机制普遍认为与这些药物干扰了皮肤滤泡及滤泡间表皮细胞的信号传导通路有关。

研究表明，基底层和基底上层细胞高表达磷酸化EGFR，而EGFR的抑制剂可抑制基底角化细胞EGFR的磷酸化，减少MAPK的表达，从而导致角质化细胞的生长抑制、不成熟分化、迁移异常。

皮肤细胞的上述改变往往伴有炎性化学趋化因子的释放，导致白细胞在局部的积聚，进而释放蛋白酶类物质导致角化细胞的凋亡，而产生的无菌性的炎性反应，这是形成丘疹样皮疹的基础，继之，如发生继发性感染，可以出现感染性小脓包，形成丘疹脓包型皮疹。

EGFR抑制剂引起皮肤毒性的机制

靶向药所致皮疹的处理办法

除了基本护肤，医生需根据患者皮疹严重度分级，判断是否需要暂时减停靶向药，并根据皮疹范围、临床表现和症状严重程度等进行针对性的治疗，具体用药如下。

1级皮疹一般不需特殊处理，无需改变EGFR抑制剂的剂量。加强支持性措施。亦可局部使用皮炎平、氢化可的松软膏，氯林可霉素或红霉素软膏。皮肤瘙痒或干燥者涂抹薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏。

2级皮疹需局部处理，一般不需改变EGFR抑制剂的剂量。局部使用2.5%氢化可的松软膏和3%红霉素或1%氯林可霉素软膏，口服抗过敏药物如氯雷他定（开瑞坦）等。皮肤瘙痒和干燥者，涂抹薄酚甘油洗剂或苯海拉明软膏。以脓包为主时，口服半合成四环素，如米诺霉素100mg/天，或美满霉素（强力霉素100mg，每日2次）。

3级皮疹局部抗感染治疗同2级，需暂停治疗，皮疹恢复至0-1级后，EGFR抑制剂减量。在口服抗生素的同时，应给予糖皮质激素，如甲级强的松龙或泼尼松。症状严重或疗效不佳时，可给与静脉的抗生素和糖皮质激素。口服维甲酸类化合物也有助于控制症状。

4级皮疹需紧急处理，立即永久性停止EGFR抑制剂的治疗。采用以上的局部处理，联合静脉的糖皮质激素和静脉抗生素，如青霉素、克拉霉素和头孢呋辛等，肌注抗过敏药物。在应用EGFR抑制剂治疗时，应采取多种措施预防皮疹发生。如避免阳光直射、使用防晒霜，勿使用碱性或刺激性强的洗漱用品，皮肤保湿，涂抹不含酒精的润肤霜、维生素E霜或口服维生素E胶囊都是预防皮疹发生的常用措施。

值得注意的是，多项研究观察到皮疹的出现和严重程度是EGFR抑制剂治疗有效的标志。BR.21研究中，厄洛替尼治疗一线化疗失败的非小细胞肺癌，皮疹0级患者的中位PFS为3.3个月，1级患者的PFS为7.2个月，2级或以上的患者的PFS为11.1个月。因此，和传统药疹不同，≥3 级的丘疹脓疱型皮疹才需要停药，在积极妥善的处理皮疹后，继续抗EGFR 单抗的治疗对患者远期预后有利。

小知识：如何判断皮疹所占的体表面积？

人体体表面积按100%计，头、面、颈部三者各占3％，也就是9％。双上肢即双手、双前臂、双上臂各占5％、6％、7％，也就是18％。躯干的前躯干、后躯干、会阴部各占13％、13％、1％，也就是27％。臀部占5%，双足占7%，双小腿和双大腿分别占13%和21%。

参考资料：

【1】临床肿瘤内科手册

【2】抗 EGFR 单抗治疗相关皮肤不良反应临床处理专家共识