肺癌晚期靶向治疗期间出现新转移，该如何调整方案？

在精准医疗时代，靶向治疗已成为诸多癌症患者大幅延长生存期、改善生活质量的重要手段。而在其中，肺癌患者因可选药物多、疗效显著，成为了靶向治疗的主要收益人群。 然而在靶向治疗期间，很多患者会在病情稳定一段时间后，病情进展或者出现转移，此时他们往往会陷入两难。而这种遭遇，也发生到了魏女士身上。

一、患者基本情况介绍

前年年初，已经年近花甲的魏女士在体检中查出了左肺上一枚6mm的磨玻璃结节。由于结节不算大，且没有任何症状，故魏女士也没做什么治疗，只是从此开始遵医嘱定期随访。

在之后的1年半里，这枚6mm的磨玻璃结节十分稳定，没变大也没有消失。但魏女士的双肺其他位置，却查出了无法消失的“慢性感染灶”，以及新增了数枚微小结节。

来源：摄图网

经过PET-CT和穿刺活检，魏女士被确诊了右肺肺腺癌，双肺的小结节，被怀疑存在肺内转移。

在肺癌中，如果出现双肺的肺内转移，意味着患者已经进入到IV期，无法进行手术根治，只能使用全身药物治疗来维持。

经基因检测，魏女士检出了EGFR 21突变（L858R），这意味着她很可能受益于靶向药的治疗，因此很快她开始了达克替尼（Dacomitinib）靶向治疗。

*达克替尼属于第二代EGFR-TKI靶向药，在2018年已获FDA批准作为一线疗法治疗携带EGFR基因外显子19缺失或21 L858置换突变的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。临床研究（ARCHER 1050试验）显示，该药对比一代EGFR靶向药易瑞沙，能为患者显著延长无进展生存期。2019年，该药在国内获批上市。

 在靶向治疗3个月后，魏女士接受了疗效评估，结果为SD，这表示肿瘤基本稳定，没有进展也没有明显缩小。之后医生在方案中增加了抗血管药物贝伐单抗（4次后停药），结果又过了3个月，疗效评估为PR，这表示这阶段治疗效果不错，肿瘤有较为明显地缩小。

然后好景不长，恢复了达克替尼单药治疗大约半年后，魏女士通过全身骨显像检查（SPECT），查出她的腰椎有了骨转移（腰3椎体），左侧股骨也有可疑的病灶。

不仅如此，她的双肺多枚可疑小结节，其中有一些也稍稍增大。这可能意味着疾病正在慢慢的进展。

医生很快调整了方案，增加了保护骨质、治疗骨转移的地舒单抗，并提高了达克替尼的剂量，不久后，又在方案里加上了此前效果不错的贝伐单抗（计划2-4周期）。

大约2个月后，魏女士接受了腰椎放疗，以缓解疼痛、治疗腰椎骨转移。

虽然当前魏女士的精神、饮食状况都还很好，但由于达克替尼靶向治疗带来的腹泻、皮疹、甲沟炎、指甲粹裂和手脚脱皮等症状，还是让她没少吃苦头。

  通过基因检测，魏女士发现自己当前除了EGFR 21突变外，还出现了丰度颇高的HER2突变（p.V777L第20外显子错义突变）。

魏女士了解到，现在有一款名为DS-8201（Enhertu）的前沿药物，恰好针对HER2突变，且在临床试验DESTINY-Lung01中，该药对肺癌患者的疾病控制率达到了90.5%，客观缓解率达61.9%，中位无进展生存期14个月，疗效非常卓越。因此，她很想知道自己能否借助该药来缓解病情。 DS-8201（来源：PharmaLive）

基于以上情况，魏女士联系到了盛诺一家，很快预约了中美大医生联合会诊服务，希望借此来明确当前治疗方案是否合适，以及后续的治疗方向。 

二、中美专家会诊意见分享

为魏女士提供会诊服务的，是来自中国和美国知名癌症专科医院的2位肺癌专家，在收到魏女士提供的既往病历资料和各项影像报告后，他们进行了仔细的商讨和研究，很快给出了指导意见。一起来看看详细内容。

1.当前患者的治疗方案是否可靠？是否要尽快替换其他方案？

中方专家&美方专家：考虑到目前尚无明确进展的证据，我们一致认为当前患者使用的“达克替尼+贝伐单抗”可继续使用，不应轻易换方案。

2.患者有HER2突变，前沿药物DS-8201是否可用？

中方专家：根据患者基因检测结果，可以看到她的HER2属于错义突变，而非插入突变，因此不属于原始驱动基因，所以诸如DS-8201、TDM1、吡咯替尼等药物的有效率非常低。

美方专家：确实如此。此外达克替尼除了抑制EGFR靶点外，也会对HER2靶点有一定治疗效果。因此如果达克替尼后面被证实无效，那么即便换了DS-8201也很可能无效。

如果该患者的HER2错义突变是靶向药耐药机制导致出现的，则未来停用达克替尼并使用一段时间化疗后，该突变很可能会消失。

但如果后续患者化疗一段时间后，HER2突变仍然存在，届时也可尝试DS-8201。但目前，暂不需要考虑该药。

3.如果当前方案无效或完全耐药，后续建议的方案？

中方专家：我建议患者在达克替尼基础上，添加安罗替尼、阿帕替尼等抗血管药物联合治疗进行尝试。如果还是无效，则需要化疗。

美方专家：安罗替尼等抗血管药物并未在美国上市，因此我对达克替尼联合它们的治疗数据不甚了解。此前患者已经用过抗血管药物贝伐单抗，因此我不清楚换了安罗替尼等药物会不会有显著收益。

我非常认同当前方案耐药后使用化疗，因为在美国，如果患者治疗耐药后进行基因检测，结果显示没有合适的靶向药可用，则优先考虑化疗。此时化疗的有效率大约为2/3，其中有1/3的患者，肿瘤会明显缩小，15-20%会部分缩小，10-15%会保持稳定不变化。

4.患者复查期间，是否要密切关注、定期检测肿瘤标志物CEA？

中方专家：我不建议以CEA的变化指导患者的治疗，当然，定期检测该项目也是可以的。如果检测结果显示CEA明显升高，可以加做影像检查来寻找原因。

美方专家：我也认同此观点，甚至CEA的定期检测也可以不做，只定期监测影像变化即可。我建议在接下来的治疗期间，患者可每2-3个月密切监测胸部CT，每隔4-6个月使用胸腹盆CT进行评估。

5.患者腰椎放疗后该注意什么？

中方专家：患者应该继续使用当前的地舒单抗保护骨质，另外需要定期进行影像检查，监测骨质变化。

美方专家：放疗对骨转移治疗的有效率大于90%，治疗后2-3个月效果更明显。患者应当格外注意体感变化，如果怀疑有新的骨转移出现，应尽快去医院排查，及时治疗。

决定癌症治疗结果的核心，是方案。如果治疗方案不正确、不规范，则患者很可能会为错误治疗买单，白花了钱还可能遭到非必要的损伤。

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