高蓓莉，上海交通医学院附属瑞金医院肺科主任医师，博士。上海医学会肺科学会肺癌学组成员，上海市医学会肿瘤学会胸部肿瘤学组委员，上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会委员

欧洲肿瘤内科学会（ ESMO ）会员，世界肺癌研究协会（IASLC）会员，中国医师协会内镜医师分会全国专家委员，中华医学会上海医学会呼吸内科学组委员，上海市医学会结核病学组成员

上海市结核病化疗专家督导组成员。任肿瘤学年鉴Annals of Oncology,中文版肺癌专刊编委，主要从事呼吸危重症监护、肺癌诊断与综合治疗、肺部感染、肺结核和慢性阻塞性肺病等基础和临床研究。


各位肺癌患者、家属，你们好！我是上海瑞金医院呼吸科高蓓莉医生，很高兴受到抗癌卫士的邀请，跟大家分享肺癌靶向治疗方面的知识，希望大家通过我的讲解，进一步了解肺癌在靶向治疗方面的规范治疗，更有信心地去抵抗癌症，做生命的斗士、幸福生活的卫士！

一、如何针对不同的基因检测结果选择有效的治疗呢？

比如说他检测出阳性的，那么如何治疗？如果他检测出阴性的报告，我们又如何治疗？对于一个阳性突变的患者的话，那么我们看到常规的EGFR有四个位点，这四个位点是不是每个阳性都对治疗药物有效呢？不是的。其中19和21位点，这两个突变位点是对药物有效的被测因素，而18位点和20位点其实是个耐药的被测因素。所以我们在看到了这些突变位点，我们要仔细分析，看看这上面哪些阳性、哪些阴性，来指导我们的治疗。

那如果它整个EGFR突变没有一个阳性的，全部是阴性的，我们又如何治疗呢？那我们首先像这位病人的话，首先看他的一个检测的资质，是不是一个充分的一个有资质的实验室的报告，真正的是阴性的话呢，我们往往建议他先要去做化疗，因为如果是阴性的病人，那么往往提示EGFR的靶点的靶向治疗药物有效性会明显下降，那么这些病人就建议他去做化学药物的治疗，比较有疗效。

二、化疗与靶向治疗的区别是什么？

像化疗的话，它就是刚才提到的不论是人体的正常细胞和肿瘤细胞，它都有杀伤作用。所以呢，化疗在杀伤肿瘤细胞的同时，我们看到一些副作用，像恶心、呕吐、白细胞的下降，像人体的乏力，还有对肝脏、肾脏都有带来一定的毒性作用。所以我们在选择化疗的时候我们要充分评估病人的生活评分状态，比如说他吃得下、喝得下、睡得着，生活质量评分很高，评估他的这个分数一般我们要大于70分以上才能够忍受这个化疗、能耐受这个化疗，那么这样的病人如果EGFR突变状态是阴性的话，我们会首选化疗。

而如果是突变阳性的话，我们知道化疗的副作用之后呢，我们就了解靶向药物的副作用相对来说要小很多，它有个皮疹、有个腹泻，所以相对人体的生活质量的会影响很小，对于白细胞下降、恶心、呕吐、乏力这些副作用呢相对来说就小很多，所以靶向药物的治疗对人体的伤害呢也就小很多。那么，这样的一个状态呢，这时候我们就对阳性的尤其是19和21位点突变阳性的，我们就会选择靶向药物的治疗。

三、是不是病情到了终末期再选择靶向药治疗呢？

以往，病人说：“我是不是到了终末期我才需要用到靶向治疗？人不行了才去用靶向治疗？用到了靶向治疗就说明我没药可用了呢？”其实不是这样的。现在的观念啊，应该是要刷新了，像电脑一样，要不断更新刷新。因为靶向药物的治疗，一个它比化疗缓解病情更快。我通过研究，肿瘤缩小，它的时间更短，然后它的稳定时间更长，而且这个时间段里面病人的生活质量更好。

所以我们主张如果使有EGFR突变阳性的患者能够更早地使用上EGFR-TKI这个靶向药物，对病人的生活质量、疗效、病情的控制、症状的缓解都有很好的疗效。我们说如果现在正常的人在马路上有时候飞来的横祸也不知道今天和明天可张，如果生上这个疾病的话，我觉得应该更早地使用到EGFR，那么以后说我没有后悔，我吃上红烧肉了，好多东西我都吃过了，我后面就不怕了，因为在更好的时候，他治疗到这个药物的话，他的稳定期会更长，而到后期，越是后期，他的时间会更短。

四、T790突变耐药后怎么办？不同情况又如何应对呢？

那刚才又讲到了如果使用到靶向药物，那么任何一个药物使用以后，都会产生耐药。那么在靶向药物这个耐药过程当中，这个T790M突变成为很重要的一个原因，它占了50%左右。所以在易瑞沙、特罗凯、凯美纳这些靶向药物治疗以后，不可避免得就会发生T790M的突变，而如果产生了这个T790M的突变我们怎么办呢？

那么就现在我们说第二代TKI药物来了，第三代TKI药物来了，第二代的克服T790M突变的疗效不如第三代，那么第三代现在我们看到它有非常好的疗效。用了易瑞沙、特罗凯、凯美纳这些药物之后，如果T790M突变阳性的话，它的疗效甚至可以达到80%以上。所以我们看到第三代对于克服T790M突变非常好的疗效，以外，我们看到病人如果使用以后，看到新的治疗希望。

如果使用TKI以后的耐药，现在我们是最关注这块问题，我们使用就想象到我以后耐药怎么办？那么这个呢我们医生会根据每个病人他产生的耐药的转移或者进展的方式不同而采取不同的治疗方式。因为首先他如果出现骨转移，肺里面的病灶是稳定的，出现骨转移的，那我们这时候加用放疗就可以了，可以继续用原来的靶向药物加上放疗；那如果他出现脑转移呢，那怎么办？

同样我们还可以采用局部的治疗方法，比如说单个的我们可以去做γ刀、可以做放疗、还可以去开颅，这个肿瘤可以手术掉的；那如果他不是骨头和脑部的转移，你肺部的原发的病灶进展的，我们又如何处理呢？我们又分为快速进展和缓慢进展。比如说他是如果超过我们6个月一年以上的逐渐的进展的话呢，我们往往第一个根据他的整体的KPS分数的状况，就是生活质量的状况，看他能不能耐受化疗，如果能够耐受化疗的，那我们交替使用化疗药物。
第二个呢，如果他不能使用的，他如果生活质量分数不是很好，他也不愿意再使用化疗的，那原来的靶向药物还可以用三个月左右，三个月以后，如果他还是继续超过20%这样进展的话，他如果有条件的话，可以更换到新的靶向药物当中，或者参加新的临床研究，来鼓励病人参加这些临床研究它也会获得很好的获益。

随着科学医学的发展，临床诊断和治疗手段也在不断得增多。癌症呢，不可怕，重要的是我们不能失去战胜它的决心。面对癌症，不要放弃，我们在一起！