做好肺癌的全程管理，化疗、靶向、免疫等多种方法“一个都不能少”。

肺癌作为全球发病率、死亡率最高的癌种，近10年来治疗进展巨大，新产品层出不穷，对治疗规范性的要求与日俱增。如果说用跑步比赛来比喻肺癌治疗，可以说它已经从曾经的“中短跑”逐渐变成了化疗、放疗、靶向、免疫治疗等组成的“马拉松”。那么，这场马拉松该如何在规范的指导下跑得更远？综合治疗管理如何让肺癌患者“活得更好，活得更长”？

为了进一步规范目前肺癌临床实践，2017年6月，中国临床肿瘤学会（CSCO）正式发布了最新版原发性肺癌诊疗指南。

昨日，在2017CSCO年会现场，指南执笔者之一同济大学附属上海市肺科医院周彩存教授、资深临床专家军事医学科学院附属医院刘晓晴教授接受了现场大屏幕采访。优秀青年临床专家上海交通大学附属胸科医院艾星浩副主任医师在聆听2位专家现场发言后接受了《医学界》记者采访。让我们一起来听听专家和优秀青年医师的“长跑心得”。

1）

CSCO指南更新，化疗依旧”有话可说”

目前，分子靶向及免疫治疗逐渐进入肺癌的临床实践。但是在我国临床实践中，化疗仍然是不可或缺的重要部分。在访谈中专家介绍，2017版CSCO肺癌指南关于化疗部分有如下重要更新：

1、对于驱动基因阴性，PS评分0-1分的IV期非鳞癌NSCLC患者，既往一线方案为贝伐单抗联合紫杉醇加卡铂，现在更新扩大为贝伐单抗联合含铂双药方案（IIB类证据）。根据29项研究的meta分析发现，贝伐单抗联合紫杉和非紫杉类药物的疗效相当，总生存（OS）无明显差别。二线方案依旧以化疗为首选，应用多西他赛是重要选择。

2、对于EGFR突变IV期NSCLC患者应用EGFR-TKI耐药后的治疗方案，建议行T790M检测，阳性患者未来可以以奥希替尼为优选。但是在经济条件限制下，化疗依旧是主打方案。在被熟知的AURA3研究中，传统的化疗方案的PFS（无进展生存期）依旧达到了4.4个月。

3、对于EGFR-TKI治疗耐药，T790M突变阴性，身体状况较好（PS评分0-1分）的患者，指南建议应用含铂双药化疗方案，能显著改善总体生存，缓解率30%-40%，PFS达到3-6个月。

现如今，晚期NSCLC患者治疗前的EGFR、ALK基因检测是基本策略，但是由于我国肺癌领域各地区发展水平不均衡，在现实情况下依然有许多病人并未进行基因检测。周教授强调，对于驱动基因不明的患者，我们依然要以化疗为主，不能盲目地进行靶向治疗。

刘教授同时指出，对于EGFR基因突变的患者，EGFR-TKI是推荐选择，但是三代EGFR-TKI仍然面临治疗失败和耐药的问题，对于晚期肺癌的三线治疗，化疗依然是重要选择，只有综合应用化疗、靶向治疗等各种手段，才能给患者带来更好的生存获益。

2）

鳞癌治疗，看奈达铂和多西他赛的“中国数据”

谈到肺鳞癌晚期化疗药物的选择，艾星浩医生为我们解读了目前受到颇多关注的奈达铂联合多西他赛方案。

奈达铂是一种二代铂类化合物，与顺铂相比，肾毒性、耳毒性、胃肠道反应比较轻，之前多应用于食道和头颈部鳞癌，临床前研究发现它与顺铂没有交叉耐药。2001年日本学者进行了一项晚期肺鳞癌多西他赛联合奈达铂的一线治疗II期研究，得到了62%的缓解率，总生存期长达16个月。

在此基础上，2015年WJOG5208L研究于美国临床肿瘤（ASCO）年会上公布，并同步发表于《Lancet Oncology》杂志，结果显示奈达铂联合多西他赛在疗效上显著优于多西他赛联合顺铂，OS显著延长2个月左右。因此，对肺鳞癌患者而言，奈达铂联合多西他赛可能是更优先的选择。

艾医生在采访中透露，为了研究奈达铂联合多西他赛的一线治疗方案在中国晚期肺鳞癌患者中的疗效与安全性，由上海交通大学附属胸科医院陆舜教授领导的全国多中心随机对照研究JUST去年已经结束入组，最终结果将于今年世界肺癌大会（WCLC）上进行报道，值得期待。

3）

免疫治疗“袭来”，化疗何去何从？

目前，免疫治疗已经成为肺癌领域的焦点热点，以PD-1抗体为代表的免疫治疗在欧美人群中得到了非常良好的研究结果。“免疫热”的背后，我们该如何“冷思考”？

刘晓晴教授在访谈中指出，目前在欧美的晚期肺癌一线治疗里，免疫治疗的使用范围仅限于PD-L1检测大于50%的患者，免疫治疗单药作为一线选择在疗效上能显示出一定优势，但从前期研究上看，免疫治疗与含铂双药方案的联合在疗效上要优于单独免疫治疗或化疗。并且，免疫联合化疗、免疫联合靶向、甚至二种免疫治疗的联合仍然是免疫治疗失败后的研究方向。因此，化疗在未来很可能成为免疫治疗的重要伙伴。

艾医生则从临床实践的角度分析了免疫治疗目前存在的几大问题：首先，免疫治疗尚缺乏成熟可靠的生物标记物。受到检测试剂盒和cutoff值标准的影响，包括PD-L1在内的生物标记物之间吻合度较差。目前暂时性的普遍观点认为，如果需要一线单药免疫治疗，建议做PD-L1的筛选，二线治疗则不需要检测生物标记物。

其次，疗效的判断存在一定困难。免疫治疗中约7%的患者会出现假性进展，即在影像学评估上肿瘤增大，但是继续用1-2个疗程后肿瘤明显缩小。因此，i-RECIST标准推荐免疫治疗后需要以PD（疾病进展）为标准决定治疗方案。

此外，免疫治疗并非无毒，副反应的管理不同于化疗，理论上说所有脏器都可能发生副反应，临床医师需要警惕如间质性肺炎、肝功能等多种问题。

4）

化疗药物也要更精准，低毒靶向不是梦

在谈到化疗药未来的发展趋势，周彩存教授指出，近些年化疗药正在向低毒、靶向的方向发展。

抗体偶联药物（ADC）将化疗药通过连接体与抗体结合，能够使细胞毒药物更加精准地作用在肿瘤细胞上，抗肿瘤疗效明显提高，毒副反应明显下降。此外，化疗药物还能与白蛋白、脂质结合，更加积聚于肿瘤部位。“化疗正在从有毒走向减毒甚至无毒，从无选择性走向选择性。我们期待这些更精准的化疗方案尽快进入临床。”周教授说。

后记

在各类治疗方法“百花齐放”的今天，肺癌的管理更加强调“全程”和“综合”。作为临床医生，我们不能顾此失彼，只有将化疗、靶向、免疫等多种方法进行有机结合，不断提高综合治疗疗效，才能让肺癌治疗这场“马拉松”跑得更远、更长！