小细胞肺癌有治愈的可能吗？

在平时的工作中，我遇到最多的肿瘤患者中最多的就是肺癌，大概每5位肿瘤患者中就有1位肺癌患者；而在肺癌患者中，大概每7人就有1位是小细胞肺癌。

先说结论：分期很早的小细胞肺癌的确有治愈可能，但遗憾的是，大多数患者发现时都已经是中晚期，预后不好。无论在哪个国家，这都是最凶险的一种肺癌。

01小细胞肺癌是种怎样的病？

先简单讲一下肺这个器官。人一共有两个肺，左边一个右边一个。但实际上两者并不对称，右肺有三个叶，而左肺有两个叶，这跟心脏的位置有关。心脏在靠左的地方，占据了一定的空间，因此不仅人如此，包括阿猫阿狗的肺部，都是左二右三这样的发育结构。

肺是一个呼吸器官，里面最基本的单元就是肺泡，人体内有3-4亿个肺泡，全部展开的话大概有100平方米，可能跟你家面积差不多大。

但肺癌并非一个病，肺癌有几种不同的类型，从大类来说分为非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer, NSCLC）和小细胞肺癌（Small cell lung cancer, SCLC），前者还包括肺腺癌、肺鳞癌等，这些肺癌类型主要是通过病理判断。

而小细胞肺癌大概占了所有肺癌的15%左右，这也是最凶险的一种肺癌，预后很差，5年生存率只有6%左右。

在美国，每年大概有2.5~3万人患上小细胞肺癌，而几乎所有的小细胞肺癌患者都有（或者曾经有过）重度吸烟。

我们过去总是认为，吸烟会导致肺癌，这句话部分是正确的，吸烟者的肺癌发生率确实远高于不吸烟者，然而不同类型的肺癌与烟草关系差别很大——小细胞肺癌与吸烟密切相关，但肺腺癌的关系就弱很多了。

一个明显的例子是，中国男性的吸烟率是中国女性的22倍，但中国男性的肺癌发病率仅是女性的2倍。在中国有许多肺腺癌女性一生中从未吸烟，这表明二手烟、空气污染和基因等因素，在女性肺癌的发生和演化中也起到了重要作用。

02小细胞肺癌的治疗方式

关于烟草和小细胞肺癌关系，我们后面还会说。我们先说小细胞肺癌的治疗。

根据分期，小细胞肺癌患者会被分为两大类——局限期（Limited stage）和广泛期（Extensive stage）。前者病灶仅局限于胸腔一侧的单个部位，后者患者的病灶已经扩散至全身其他部位了，而广泛期的患者数量占了全体小细胞肺癌的2/3左右。

而小细胞肺癌的治疗也分为两大类——局部治疗（Local treatments）和全身治疗（Systemic treatments）。

局部治疗主要包括手术和放疗，而全身治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等。

选择哪种治疗方式，和患者的分期密切相关，我们就以手术为例。

和其他类型肺癌患者不同，大约只有5%的小细胞肺癌患者有手术机会，因为大多数患者在确诊时肿瘤已经出现了扩散。2019年的一项研究表明，与非手术疗法相比，早期小细胞肺癌的手术可以提高生存率。

如果没有禁忌症的话，可以说几乎所有的局限期小细胞肺癌患者都可能会用到放化疗，放化疗也是几十年来小细胞肺癌治疗领域的基石。其中最常用的化疗方案是铂类（卡铂或者顺铂）+依托泊苷，这个方案从上世纪80年代起成为了美国小细胞肺癌一线的化疗方案。

而在日本的一项3期研究当中发现，铂类+伊立替康的效果要优于铂类+依托泊苷，不过这个结果在美国的相关试验中未能获得证实，这也提示不同人种对于药物的敏感性存在差异。

然而，小细胞肺癌凶险的一点是——化疗持续有效的时间不长，疾病很快复发，而且大多以化疗耐药的方式出现。

03小细胞肺癌的未来希望

小细胞肺癌进展迅速，传统治疗方法预后不佳，迫使科研人员不断尝试新的治疗方法。

近10年来，小细胞肺癌最大的研究亮点在于免疫治疗领域。

很多患者初次了解免疫疗法，可能是从PD-1开始的。虽然很多人听说过这个疗法，但并不清楚具体的原理，所以咱们先讲讲PD-1的原理。

大家都知道，免疫系统是我们抵抗各种病原体的坚强护盾，而免疫细胞是免疫系统的重要组成。当外界有细菌、病毒这些坏东西入侵身体时，我们的免疫细胞会识别出它们，并且进行攻击。

那么癌细胞也是坏东西，为何我们的免疫细胞不会识别攻击它们呢？因为狡猾的癌细胞会伪装啊。

在我们的免疫细胞T细胞上有一个特殊的受体，而癌细胞表面有一个特殊的配体，两人遇到时会手牵手，就像一对热恋的情侣一样，T细胞就不会去攻击癌细胞了——这也是为什么很多细胞回输疗法疗法实际效果很一般的原因，因为单纯增加免疫细胞数量是没用的。

而当我们通过一种特殊的「药物」砍断这段孽缘，俩人从情侣变为了路人，T细胞就可以识别癌细胞了，进而杀死癌细胞。

而T细胞上面的这个特殊受体就是PD-1，癌细胞的配体是PD-L1，这个「药物」，就是PD-1抑制剂或者PD-L1抑制剂。

因此我们可以发现，这些药物并不是直接杀死癌细胞的，而是让我们被抑制的免疫功能恢复正常，让我们自身的免疫细胞去识别并攻击癌细胞。

在这里，我给大家列举一下国内上市的PD-1/PD-L1抑制剂。

关于这些药物，网上的相关介绍非常多，这边大家需要注意的一点是，「药物获批上市」和「药物对某种肿瘤获批」是两码事，因为临床试验的范围是一步步扩大，像Keytruda最早获批上市时只适用于黑色素瘤，后来再慢慢扩大至非小细胞肺癌、结直肠癌等疾病。

对于广泛期小细胞肺癌，化疗联合免疫治疗是目前的研究重点，我们就以国内首个上市的PD-L1药物度伐利尤单抗为例简单说说。

在临床试验CASPIAN研究当中，全球23个国家共有805例广泛期小细胞肺癌患者入组。这个临床试验分为三组，2个试验组和1个对照组：度伐利尤单抗+标准化疗（依托泊苷+顺铂或卡铂）度伐利尤单抗+tremelimumab（抗CTL4抗体）+化疗单独化疗（对照组）。

在试验组中，患者接受四周期的化疗。在对照组中，患者最多接受6周期化疗，同时根据情况选择颅内预防性放疗。主要研究终点是总生存期（Overall Survival, OS）。

2019年6月，CASPIAN临床试验达到了OS的主要研究终点，死亡风险降低了27％；而ASCO的数据显示，度伐利尤单抗联合化疗治疗两年后， 10%以上的患者未出现疾病进展且持续接受治疗，而单纯化疗组患者这一比例仅为2.9％。

基于这些临床数据，美国FDA于2020年3月批准度伐利尤单抗可用于广泛期小细胞肺癌一线治疗。

除了度伐利尤单抗以外，其他一些PD-1、PD-L1抑制剂也在治疗小细胞肺癌的临床试验中展现出一定的效果，另外国内外一些使用其他免疫疗法（如CTLA-4）或者靶向治疗的临床试验也在进行。

04如何预防小细胞肺癌

最后，我们想强调一点，对于小细胞肺癌而言，预防的重要性远甚于治疗。

其中最重要的一点就是——戒烟。

根据美国的一项研究，只有2.5%的小细胞肺癌患者从来不吸烟，换句话说，绝大多数小细胞肺癌都与吸烟相关。

如果你的家人现在在吸烟的话，你要尽可能让他戒烟，任何时候戒烟都是有利的，越早戒烟，肺癌的风险就越趋近于不吸烟者。这是戒烟年龄与肺癌风险，纵轴是每十万人中死于肺癌的人数，最下面那条绿线是不吸烟者的，最上面那条红线是持续吸烟者的。

戒烟年龄与肺癌风险变化趋势图

从这张图中可以看出，在40岁之前、甚至50岁之前戒烟的话，因为肺癌去世的可能都会低于一直不戒烟的人。

除了戒烟以外，预防小细胞肺癌的另外一个重要手段就是筛查。小细胞肺癌之所以难治，是因为很多人在发现的时候已经广泛转移了。但如果可以在非常早期就发现，小细胞肺癌是有治愈可能的。

迄今为止，肺癌只有一种有效筛查手段：

低剂量螺旋CT（Low-Dose Computerized Tomography，LDCT）。

顾名思义，LDCT的辐射更小，其辐射剂量只有普通CT的六分之一甚至更低。这个检查在很多大医院都可以做。其他的体检手段，对肺癌来说都不好使。要么纯属噱头，要么错判漏判的概率太高，要么对人体伤害太大。

什么样的人建议做LDCT筛查呢？根据美国疾病预防与控制中心（CDC）的建议，需要符合以下几个条件：

1. 现在还在吸烟或者戒烟至今不到15年；

2. 年龄在55~80岁之间；

3. 重度吸烟史。

啥叫重度吸烟史？美国CDC的定义是大于30包· 年，也就是说如果每天抽1包烟，抽了达到或者超过30年就被称为有重度吸烟史；或者说每天抽2包烟，抽了15年，也达到重度吸烟史的标准了。

根据美国的统计数据，与胸片相比，LDCT降低了 20% 的肺癌死亡率。这也是将LDCT推荐作为肺癌筛查项目的主要依据。

最后，我们总结一下。小细胞肺癌是一种非常凶险的癌症，传统的治疗方法预后往往不佳，目前比较大的研究进展是免疫疗法这一领域。但是对于许多疾病来说，预防都比治疗容易得多，回到这个问题本身，答案其实很明了了，小细胞肺癌的治愈，其实主要就集中在早期患者上。

所以，如果你家里还有人在抽烟，那么请记住这八个字——尽早戒烟，正规筛查。