肺部原发灶缩小，却出现了新的转移灶，是疾病进展了吗？

在抗肿瘤治疗过程中医生需要不断评估疗效、患者一般情况和副作用以做出相应的医疗决策。

部分肺癌病友遇到过这样的困惑，经CT复查肺部原发灶缩小，却出现了新的转移灶，是疾病进展了吗？是否意味着目前治疗已经耐药？

对于抗癌药物疗效评估，早在1979年，WHO就确定了实体瘤疗效评价标准，但这一标准有一定的局限性，不同医疗机构乃至国际研究组对于疗效评估可能会产生差异。

目前评估化疗和靶向治疗疗效主要参考RECIST指南，即实体瘤缓解评估标准，免疫治疗疗效评价参考的是iRECIST标准。

对于化疗和靶向治疗疗效评估，需关注以下几点：

可测量病灶

根据RECIST指南，肿瘤病灶分为可测量病灶和不可测量病灶两类。可测量的分为：可测量的肿瘤病灶和可测量的恶性淋巴结。

可测量的肿瘤病灶：至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径）。常规检测条件下病灶最大径≥20毫米，螺旋CT检测最大径≥10毫米。

可测量的恶性淋巴结：淋巴结短直径≥15mm为靶病灶。淋巴结≥10mm和＜15mm为有病理意义的非靶病灶，淋巴结＜10mm的为非病理性正常淋巴结。

不可测量的病灶：小病灶（常规检测条件下直径＜20mm或螺旋CT检测最大径＜10mm）以及其他真正无法测量的病灶，如脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、皮肤/ 肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块等。

目标病灶

很多晚期/转移性肿瘤患者有多个病灶，这些病灶可能侵犯一个器官或多个器官，在临床治疗中，医生不可能每次随访检查时都精确评估所有病灶。

RECISIT指南在评估患者的肿瘤负荷时，将病灶分为两类：目标病灶（“靶”病灶）和非目标病灶（非“靶”病灶），分别进行定量和定性的评估。

在RECISIT 1.1版中，用于判断疗效的可测量目标病灶数目建议为最多5个，每个器官2个。尽量包含受侵器官。

目标病灶在基线状态评价时测量并记录。所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成，至少要在治疗开始前4周内。

目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。

复查频率及项目

肿瘤患者复查的频率在治疗中因方案而定，应采取和治疗时间相匹配的模式。通常而言，一般每6-8周随访评估一次或者为治疗时间的2倍，但没有严格规定。

在特定情况下，时间间隔可能更短（1个月）或更长（3个月），或者治疗后第一次评估在1个月后，然后每隔2-3个月进行评估。化疗疗效评估可能和化疗周期一致，如化疗两个周期复查一次，被认为是合理的。

临床医生应明确基线时评估哪些部位和器官以及复查频率。一般除了原发灶还会选取肿瘤最可能转移的部位。

通常，所有靶病灶和非靶病灶都会在每次复查时进行评估。在某些情况下，某些非靶病灶的评估频率可能较低。

比如，骨扫描可能只需要在靶病灶中确定完全缓解或怀疑骨进展时重复进行。如果怀疑有新的转移部位或基于临床症状怀疑疾病进展，会进行额外的检查评估。

如果有新病灶出现应记录在影像检查中。建议在每个随访的时间点评估所有潜在的转移部位，而不是只跟踪基线时确定的疾病部位。

疗效评估

随访评估时要同时定量评估靶病灶，并定性评估非靶病灶的肿瘤负荷情况。如果患者只有非靶病灶，没有靶病灶，那么就仅仅定性的评估非靶病灶。

非靶病灶不需要测量，只在治疗方案中规定的时间进行定性评估，按照“存在”、“不存在”或罕见情况下的“明确进展”进行随访描述。

根据靶病灶的大小以及消失/新病灶的出现的情况，RECIST 1.1对靶病灶分配了4种不同的缓解情况：

完全缓解（CR）：所有靶病灶消失。

部分缓解（PR）：基线病灶最大径之和至少减少30%。

病变稳定（SD）：基线病灶最大径之和有减少但未达到PR或有增加但未达到PD，即介于PR和PD之间。

病变进展（PD）：基线病灶最大径之和至少增加20%，并且直径总和增加的绝对值至少为5毫米或出现新病灶。

对于非靶病灶，RECIST分配了3种不同的缓解情况：

完全缓解（CR）：所有非靶病灶消失，肿瘤标志物正常。

未完全缓解 / 病变稳定（IR/SD）：一个或多个非靶病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。

病变进展（PD）：出现新病灶和（或）非靶病灶明确进展。

对于有靶病灶的患者（伴随或不伴随非靶病灶），单次疗效评估标准如下：

结合评估标准，文章开始时患者的问题就很好解释了：只要靶病灶PD或非靶病灶PD或出现新病灶任何一个发生，都属于疾病进展PD。即使肺部原发灶缩小，出现新病灶就属于疾病进展PD。

值得注意的是，只有同时满足靶病灶CR、非靶病灶CR、且没有新病灶出现，才属于完全缓解CR。

疗效评价是抗肿瘤治疗中非常重要的部分，希望每一位肺癌患者经过治疗后都能达到CR，真正战胜肺癌！