继上次与大家分享患者多线耐药的病例后，今天带来了一例肺癌患者厄洛替尼一线治疗长达五年的病例分享。

1、基本情况

患者，女，53岁，无吸烟史，从事纺织工作30余年

现病史：因咳嗽1年入院，既往体检，查体：两下肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿性啰音。

辅助检查：2010.1.13胸部CT示双肺散在结节斑片状密度影，考虑肺泡细胞癌可能；肺穿刺病理示腺癌；腹部、头颅CT，骨扫描未见异常，未做基因检测。

诊断：肺腺癌IV期，EGFR突变未知，PS评分 1分。

2、治疗方案

一线治疗：2010.1.8、1.29行PP+厄洛替尼方案，化疗（培美曲塞 800mg d1+奈达铂 50mg d1-3）2周期，第2周期化疗后出现咳嗽、胸闷考虑化疗效果不佳，后单用厄洛替尼治疗。2010.3.3胸部CT较前双肺病灶明显缩小。

本治疗方案基于FASTACT-II：III期研究，吉西他滨+顺铂/卡铂+厄洛替尼 vs 吉西他滨+顺铂/卡铂，EGFR突变患者序贯治疗的PFS和OS显著延长，EGFR野生型亚组的PFS和OS无差异。

2010-2014维持厄洛替尼单药治疗，生存质量良好。

2014.9患者症状加重，肺部CT提示肿瘤逐步增大，继续使用厄洛替尼治疗。

本治疗方案是基于ASPIRATION研究，一线EGFR突变阳性NSCLC患者在疾病进展后继续应用厄洛替尼可将PFS再延长3.1个月，并且部分患者可延缓挽救治疗时间。

2015.5.18胸部CT双肺多发转移，小结节明显增多，右下肺肺实变影增大，骨扫描T7、9、10、11及左后第7肋旁代谢增高，考虑转移瘤可能性大。诊断：肺腺癌IV期 骨转移癌PS 2分。

二线治疗：2015.5.21，6.12，7.16行培美曲塞800mg单药方案化疗3周期。患者化疗期间出现III度消化道反应，化疗后改回单药厄洛替尼治疗，咳嗽、咳痰症状缓解不明显。2015.8患者咳嗽、咳痰加重，伴胸痛，血液EGFR基因突变阴性，未入组AZD9291临床研究。

2015．9.10胸部CT示双肺多发大小不等结节、条索及团块密度增高影。

诊断：肺腺癌IV期，骨转移性癌，EGFR野生型，PS评分 2分。

患者厄洛替尼单药治疗不敏感，症状不缓解，疾病出现进展，初步怀疑T790M突变。

T790M导致EGFR-TKI耐药的可能机制（机制1）

T790M导致EGFR-TKI耐药的可能机制（机制2）
三线治疗：2015.9.10口服AZD9291。2015.11.9肺部CT示双肺病灶缩小。

三线治疗前后对比图

治疗经过
3、问题讨论

① 一线化疗联合靶向治疗后患者症状明显缓解，病灶缩小后疾病稳定，PFS 68.5个月，第一代TKI治疗有效的原因？

② 三线AZD9291治疗后症状缓解，目前疾病稳定，血液检测EGFR阴性，T790M未测，第三代TKI治疗有效的原因？

③ 如果患者后续出现进展，下一步该如何治疗？

谷伟：患者，女性，无吸烟史，有厄洛替尼治疗指征，AZD9192治疗有效原因可能在于15年基因检测的手段和血液检测的不精确性，患者EGFR突变未能检测出，未来耐药的后续治疗，目前选择的余地很广泛，根据具体情况具体分析。

赵明芳：患者TKI联合化疗和维持治疗时间很长，应高度怀疑有T790M突变。

周彩存：5%患者可以从靶向治疗中获得临床治愈，本例患者厄洛替尼联合化疗的PFS延长，究其原因在于厄洛替尼。