肺癌脑转移 五：非小细胞肺癌脑转移如何选择手术和放化疗？
 
范存刚北京大学人民医院
发表于2017.04.1680已读
1.非小细胞肺癌脑转移应如何治疗？
非小细胞肺癌患者的治疗方案取决于肺内病灶大小、肺外病灶大小、转移灶的数量和位置、患者的年龄和功能状态等。常用治疗方法有对症治疗、手术治疗、放疗和化疗等。
2.非小细胞肺癌脑转移的对症治疗方法主要有哪些？
非小细胞肺癌脑转移的对症治疗主要有：⑴减轻肿瘤水肿可使用甘露醇和地塞米松（8~32mg/d）/甲强龙，但长期使用类固醇激素有骨质疏松、体重增加、出血倾向、血糖异常等副作用。⑵控制癫痫发作可通过有癫痫发作者可考虑使用抗癫痫药物治疗，但需注意皮疹、眩晕、嗜睡以及少见但较为严重的Stevens-Johnson综合征。
3.非小细胞肺癌脑转移的手术治疗有意义吗？哪些部位的肺癌脑转移适合手术治疗？
手术治疗在非小细胞肺癌脑转移的治疗中发挥重要作用，通常是决定患者生存期长短的关键。
手术治疗目的是减轻占位效应，恢复脑脊液通路，改善患者神经功能，提高生活质量，明确病理诊断，延长患者生存期。
对于单发脑转移灶，手术切除脑转移瘤和肺部原发灶可使患者获得长期生存乃至治愈的机会。
多发性脑转移，但有孤立病灶引起明显占位效应、脑水肿或神经功能能障碍亦应考虑手术，以降低颅内压并改善神经功能，同时为进一步放化疗争取空间。
对于隐匿性肺癌（胸部无症状），首发症状来自脑转移灶所致神经症状者应立即考虑手术切除病灶，以快速减轻占位效应和明确病理诊断。
对于某系而病理性质不明的孤立性颅内占位（如脑膜瘤抑或转移瘤尚不明确者），应考虑手术切除病灶以明确诊断和肺癌分期。
位于大脑半球、小脑和脑室者尤其应考虑手术治疗。
4.非小细胞肺癌脑转移需要全脑放疗吗？
全脑放疗（WBRT）是非小细胞肺癌脑转移的主要治疗手段之一，能用于多发脑转移瘤或KPS评分很低的患者，常用2周30Gy/10次方案。全脑放疗+激素可使患者症状明显缓解，但不能长期控制肿瘤。常规剂量全脑放疗的脑内放射性坏死风险低于1%。2%~18%患者会发生放射性脑病，多发生在治疗后2年内。预防性放疗可减少非小细胞肺癌发生脑转移的概率。
5.哪些肺癌脑转移患者适合立体定向放射外科（包括伽马刀）治疗？
立体定向放射外科治疗（SRS）主要适用于治疗瘤周水肿不重、占位效应不显著、无严重神经功能障碍的较小转移瘤，特别是位于基底节、丘脑、脑干等深部手术治疗较为困难、直径在3cm以内、无出血和囊变的较小实性转移瘤。
立体定向放射外科治疗的单次剂量通常为10~25Gy，大多数患者可接受17~20Gy的剂量，对毗邻脑干、视交叉和视神经部位的脑转灶最好用低剂量。患者年龄、KPS评分、原发肿瘤状况和颅外病情是重要预测因素。约5%~18%的患者会出现头痛、恶心、呕吐、神经功能障碍加重、癫痫发作等急性毒性反应；晚期症状性放射性坏死的发生风险为2%~6%。
6.哪些肺癌脑转移患者适合调强放疗？
调强放疗（IMRT）可用于治疗3~6cm的转移瘤，病灶越大发生脑水肿和放射性坏死的风险增加。
7.化疗对肺癌脑转移患者有作用吗？
肺癌脑转移患者因脑转移过程、全脑放疗和甘露醇脱水等作用使血脑屏障有一定程度破坏，化疗也能发挥一定作用。一般采用含铂化疗药，替莫唑胺对复发和进展的脑转移瘤也有一定疗效。化疗主要作为放疗的联合治疗手段或放疗后复发患者的挽救措施。通常能有效缓解非小细胞肺癌转移灶，延长患者生存期，提高生存质量。
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