上面提到的是刚刚检查出来后第一代靶向药的选择，下面来讲一下第一代耐药后的选择。首先来说一下有病友问的怎么判断耐药。其实判断耐药最好的办法就是CT 复查，跟上一次做一下比较，有没变大。最为直观简单。但CT 又不能常做，此时就要根据cea 来判断了，cea 属于动值，每一次检测都会不同，不要有一次升高了而大惊小怪，要看其是不是持续升高，如果一直增长就要注意了，会不会缓慢耐药了，再做CT 确定一下。但cea 只是辅助判断，不能作为判断耐药的直接依据。有一些病友会有易瑞沙耐药后用特罗凯的看法，其实易瑞沙耐药后有很少一部分服用特罗凯后会有效，可能正是由于这一小部分从网上的宣传就被后来得病的病友认为易耐药后特罗凯就有效，其实易瑞沙耐药大部分是由于t790m发生突变引起，特罗凯只是解决了易瑞沙耐药后的其中两个通路，而对于t790m不会起到任何作用。而9291跟2992（阿法替尼）就会对t790m产生抑制，即使未产生t790m突变易瑞沙耐药后也有相当一部分服用9291也会有效果，这就是为什么现在公认的9291是目前最好的靶向药了。有人会说特罗凯会入脑，其实易瑞沙跟特罗凯是基本上同一时间研制出来的，就是研制药商不同，都归属于第一代靶向药，10年前还没达到入脑的水平，即使入脑也是非常弱的，所以我上面提到的脑转需要单独治疗。治疗方面上一章有。现在唯一确定入脑能力比较强的只有9291。2991为第二代靶向药，在9291没有出来之前被奉为第一代耐药后最好的替代品，确实，在很长的一段时间里它起到的延长靶向药耐药时间的作用。但2992对t790m的抑制作用比较弱，所以很多服用2992的病友都不会服用很长时间，几个月就会再次耐药。至于易瑞沙耐药后用不用2992做一下过渡从而延长耐药时间，这个具体还要看个人选择，毕竟没有比较靠谱的临床结果。另外还有一部分耐药原因是转变为小细胞，那么如果这样就只能用小细胞的化疗了。还有一部分是由于cmet 扩增引起，这时的药物包括2992，9291，184克唑替尼等，但没有确定的特效药。只能试药或是联合用药。还有一部分耐药原因比较复杂，但也比较少见，以后慢慢了解。所以现在为止易瑞沙耐药后首选为9291。在不另做基因检测的前提下，直接选择9291最为保险，以免其他药物控制不好，发生额外的转移。此外再次说一下在服用靶向药期间最好是服用护肝护心的药，因为如果长时间服用靶向药会对肝脏等产生不利影响。而且复查时最好查一下肝功能肾功能。未完待续…