肺癌的确诊穿刺是必须要做的，进行病理检查。不要在乎其副作用及对身体的伤害。对于中早期的病人，一般医院要求先手术，手术后进行放化疗巩固，这是传统的做法，不过国外做法一般都是先放化疗或是靶向让肿瘤变小，然后再进行手术。靶向对中早期不要长时间吃，只是为了让肿瘤变小方便手术。这两种办法具体哪个更好些尚待临床数据。最近碰到了很多早期患者被医生建议用靶向，个人认为这种方法不可取，之前也写过这方面的帖子，如果单纯是为了手术做准备是可以的。如果脑部可以手术就可以进行脑部手术。做完病理后可以确定是哪种类型的肺癌，小细胞还是非小细胞，如果是小细胞那么直接化疗。（在等病理结果期间应该做核磁共振，跟骨扫描分别判断有没有脑转移跟骨转移）。这几项检查都是必须要做的！！当然，也可以直接做一个petct，这个是全身的检查，其他的辅助检查就不需要了，免疫组化确定的肺癌的分化，分化越低，恶性程度相对越高一些。如果确定是非小细胞那么就要进行基因检测了。就是把做病理穿刺时提取的组织送到检测机构进行检测，检测egfr   Alk  ros1  t790m等。虽然检测费用比较贵但是很有必要。等这些检查结果都出来时估计已经距离确诊病情一周多了，这些天也不用过分着急，毕竟这病属于慢性病。然后就是分析检查结果了，如果核磁共振显示脑转（脑转症状一般是头疼，头晕，恶心）那么就要根据情况选择手术，放疗或是伽马刀了。如果骨转移了，那么比较普遍的症状就是疼，锁骨疼，腿疼，胳膊疼等。这时候就要打骨转针或是骨水泥进行补钙了。接下来分析基因检测。做基因检测的目的就是为了追求化疗之外的另一种治疗癌症方法：靶向药！首选看看基因检测报告单上的基因突变类型，egfr ：这个突变可大体分为18  19  20  21突变，其中18突变首选阿法替尼，19突变为黄金突变，即易瑞沙效果最好的突变，一般服用一个月后肿瘤会在很大程度上变小，甚至到肉眼无法看见的地步，且耐药时间较长，21突变首选特罗凯，不过现在对于21突变更倾向于首选奥西替尼，具体原因在我的其他帖子里有描述，相比19突变略显逊色。20突变虽然也有很多但还无特别有效的药物治疗。alk：首选克唑替尼，钻石突变，效果非常好的，这个突变可以申请赠药的。二线用药选择较多，艾乐替尼，色瑞替尼，ap等。ros1：首选也是克唑替尼，这个突变比较麻烦，因为无法申请赠药，只能自己承担高昂的医疗费用，直到耐药。上面提到的是刚刚检查出来后第一代靶向药的选择，下面来讲一下第一代耐药后的选择。首先来说一下有病友问的怎么判断耐药。其实判断耐药最好的办法就是CT 复查，跟上一次做一下比较，有没变大。最为直观简单。但CT 又不能常做，此时就要根据cea 来判断了，cea 属于动值，每一次检测都会不同，不要有一次升高了而大惊小怪，要看其是不是持续升高，如果一直增长就要注意了，会不会缓慢耐药了，再做CT 确定一下。但cea 只是辅助判断，不能作为判断耐药的直接依据。有一些病友会有易瑞沙耐药后用特罗凯的看法，其实易瑞沙耐药后有很少一部分服用特罗凯后会有效，可能正是由于这一小部分从网上的宣传就被后来得病的病友认为易耐药后特罗凯就有效，其实易瑞沙耐药大部分是由于t790m发生突变引起，特罗凯只是解决了易瑞沙耐药后的其中两个通路，而对于t790m不会起到任何作用。而奥西替尼跟（阿法替尼）就会对t790m产生抑制，即使未产生t790m突变易瑞沙耐药后也有相当一部分服用奥西替尼也会有效果，这就是为什么现在公认的奥西替尼是目前最好的靶向药了。现在有了官方数据，对于一些比较严重的或是有脑转的或是21突变病人，采取用奥西替尼当一线用药要比按部就班的一二三代的顺序用药更好一些。有人会说特罗凯会入脑，其实易瑞沙跟特罗凯是基本上同一时间研制出来的，就是研制药商不同，都归属于第一代靶向药，10年前还没达到入脑的水平，即使入脑也是非常弱的，所以我上面提到的脑转需要单独治疗。治疗方面上一章有。现在唯一确定入脑能力比较强的只有奥西替尼。阿法替尼为第二代靶向药，在奥西替尼没有出来之前被奉为第一代耐药后最好的替代品，确实，在很长的一段时间里它起到的延长靶向药耐药时间的作用。但阿法替尼对t790m的抑制作用比较弱，所以很多服用阿法替尼的病友都不会服用很长时间，几个月就会再次耐药。至于易瑞沙耐药后用不用阿法替尼做一下过渡从而延长耐药时间，这个具体还要看个人选择，毕竟没有比较靠谱的临床结果。另外还有一部分耐药原因是转变为小细胞，那么如果这样就只能用小细胞的化疗了。还有一部分是由于cmet 扩增引起，这时的药物包括阿法替尼，奥西替尼，卡博替尼克唑替尼等，但没有确定的特效药。只能试药或是联合用药。还有一部分耐药原因比较复杂，但也比较少见，所以现在为止易瑞沙耐药后首选为奥西替尼。在不另做基因检测的前提下，直接选择奥西替尼最为保险，以免其他药物控制不好，发生额外的转移。此外再次说一下在服用靶向药期间最好是服用护肝护心的药。最近发现有些病友做基因检测也不知道具体做了哪些基因，只是说全阴性，不适合吃靶向。其实这些病友中很少有把基因做全的，其实也没必要做的很全，有些没有合适的靶向药的八点没必要做比如kras。但是Egfr alk ros1 t790m cmet 这几个是很有必要做的。绝大部分都是做的前三个，如果是阴性就有点绝望的意思。其实也有相当一部分属于t790m原发突变，或是原发cmet 扩增（大部分是一代靶向药耐药后诱发的突变）。虽然概率比较小，但还是可能的！对于这种情况就要用到第三代靶向奥西替尼了还有克唑替尼。所以说对于那些坚决不打算化疗，这几个基因的检测是很有必要的，不能放弃小概率事件（尤其对不吸烟的女性）。另外说一下吸烟的男性，一般来说这些群体基因突变的概率非常小。