2016年11月，【肺癌帮】在活动版块推出了“填病历，赢远程咨询”活动，有两名幸运的病友赢得了与美国哈佛大学医学院附属丹娜法伯癌症研究院的权威专家进行（文字）远程咨询的机会，在这次远程咨询中，专家对两位肺腺癌患者在治疗过程中遇到的问题进行了详细解答，同时，对两位病友最关心的治疗方案，专家也给出了全面、权威的建议。

想听听来自世界最高医学殿堂专家的治疗建议吗？想看看这两个病友的和治疗方案对自己是否有帮助吗？让我们共同走进哈佛专家的远程咨询报告！

病情介绍

患者为 68 岁女性，无吸烟史，患有 IV 期肺腺癌伴 EGFR 突变。我已经回顾了提供的病历，我的意见如下：

患者在 2016-1 出现了多发神经功能缺损。影像见多发脑转移，右肺中叶肿物，肺散在结节和多发骨转移。气管镜见腺癌；基因检测见 EGFR 第 19 外显子突变。二月中旬，患者接受了 1 周期的顺铂和培美曲塞化疗，并开始埃克替尼治疗。我认为影像见疾病改善，但报告没有指出。2016-9 前，影像检查见疾病稳定至改善。根据报告，患者使用埃克替尼至 10 月。11 月初，患者自觉出现类似过敏反应的症状，包括脸部皮疹、瘙痒和肿胀，使用药物后改善。11-6，脑影像检查见转移增多。11 月中旬，患者开始接受全脑和局部放疗以及化疗（培美曲塞）和 AZD9291 治疗。患者曾出现精神状态改变、失禁和局部无力，之后很快改善。患者希望咨询目前和将来的治疗。

国内诊断：右肺癌（IV 期），伴脑转移和骨转移。

远程咨询问题

1、该患者的头面部水肿可能由哪些原因引起？是否存在过敏性头面部水肿诱发脑转移瘤突然进展的情况？

该现象看起来像过敏反应。其他可能导致面部水肿的原因包括胸部大静脉阻塞，但没有相关证据。我不认为过敏反应会直接导致脑转移增大，而如果埃克替尼之前能够抑制脑转移，但因考虑埃克替尼导致过敏或因其他原因停用，可能会导致脑内病灶的进展。患者停用埃克替尼的病史没有明确，报告显示患者在 10 月停药，但并没有说明停药的原因。尽管缺乏相关的数据，但我认为停用该药可能与疾病进展有关，然而也有患者在继续使用该药时出现耐药的情况。

2、目前患者准备进行 T790  突变的基因检测，若存在耐药突变，是否应暂停放、化疗？

患者已经接受了 AZD9291，因此进行检测就已经没有那么大的必要性。患者目前状态良好，原因可能是患者有突变，或者是由于 AZD9291 对脑内的渗透效果更好（该药的确对脑内病灶的渗透效果更好）。目前还不清楚患者已经接受了多少脑部放疗。如果患者还在接受放疗，我倾向于完成放疗方案，因为之后很难再重新开始放疗。如果患者已经停止放疗一段时间，并在接受 AZD9291 后状态较好，那么除非将来出现进展，否则我不会再继续进行。

与一次化疗或放疗相比，患者快速的改善更可能是 AZD9291 的作用，因此我倾向停药化疗（如果化疗是培美曲塞）。

3、目前患者脑转移症状严重，国内医生主张 放疗，但目前患者出现食欲下降及脱发，现在针对脑转移进行放疗是否合理？

患者可能会在将来需要进行放疗。如果患者目前正在接受放疗，那么我会完成该治疗计划，从而能够使患者获得该治疗的所有益处。如果放疗已经停止了一段时间，那么我很可能不会继续给予放疗，然后在将来如果出现进展后再进行。

4、该患者接受免疫治疗（PD-1  单抗）是否能够获益？对于肺癌的脑转移治疗效果如何？

患者可以对活检组织进行 PD-L1 表达检测。如果表达水平高，那么患者接受免疫治疗获益的可能性就会更高。如果表达水平低或中国无法进行该检测，那么获益的可能性会降低，但仍有可能获益。与有吸烟史的患者相比，免疫治疗对无吸烟史的患者的有效率更低，但仍可能有效。有时免疫治疗也会对脑转移有效。

5、患者目前的最佳综合治疗方案为何？

如果患者接受 AZD9291 后状态很好，那么只要仍有效，我都会继续使用。我很可能不会继续给予化疗，因此这会加剧患者的乏力，并且化疗可以留到将来使用。如果患者一直在接受放疗，那么我会完成该治疗；如果已经中断

几个星期，那么我很可能不会再重新开始。综上，尽管目前仍不能确定患者 11 月出现脑病灶进展的原因，但目前患者接受 AZD9291 后状态很好（该药在美国的名称为 Tagrisso 或 osimertinib），因此我会继续使用该药。患者将来可能需要进行放疗，因此如果患者最近正在接受放疗，那么继续完成该放疗计划也是合理的。由于化疗会增加毒性作用且效果不明确，因此我会停用化疗。

远程咨询报告原件