去年，肺癌的靶向治疗只有一代药，最近二代药、三代药都获得了批准，患者高兴之余，询问的最多的问题就是：这些药有什么区别？我该怎么选？选择靶向治疗药物有顺序吗？哪个药物的疗效最好？

要回答上述问题，首先我们要搞清楚一、二、三代药指的都是哪些药，区别在哪里。

癌症从本质上来说是一种基因病，所有的癌症均来源于基因突变，基因突变会导致癌细胞的出现，且不断生长。虽然目前还很难把突变的基因变成正常的基因，但是可以通过药物使癌细胞的信号传导中断，从而阻止癌细胞的生长。

这种治疗就被形象地称为靶向治疗，也就是说药物就像子弹一样，瞄准作用靶点，并精确地与靶点结合、从而锁住靶点。靶向治疗的出现使晚期肺癌患者的生命大大地延长了，并且副作用远远小于化疗，疗效也比化疗要好，起到了使患者能够活的长，活的好的效果。

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最早出现的肺癌靶向药物被称为第一代靶向治疗药物，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等。这些药物与靶点的结合并不牢固，结合一段时间就分开了，因此被称为可逆的靶向药物。虽然疗效显著，但是多数病人在使用1到2年左右，就会出现耐药。肿瘤开始反弹，直到一发不可收拾。。。

虽然每个病人的耐药原因不尽相同，但是超过半数的病人是因为EGFR又产生了一个新的突变：T790M，就是EGFR蛋白的第790氨基酸由T变成了M，这个突变直接导致了第一代药物的失效。

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以阿法替尼为代表的二代靶向治疗药物会不可逆地与靶点结合，永久地锁住靶点，不让它“作恶”，同时二代相比一代作用靶点更加广泛，这是二代靶向药物与一代靶向药物在作用机理上最显著的区别。虽然它抑制EGFR突变的能力比第一代药物强，但同时也抑制了EGFR的正常功能，出现显著的副作用，如皮疹、皮肤瘙痒、腹痛以及腹泻等，从而大大地限制了临床的应用。

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三代靶向药物是作用于一代或者二代靶向药物发生耐药的特定基因突变（T790M），具有高度的特定基因突变选择性。代表的药物是CLOVIS公司的C01686（药物上市前一般都只有代号，没有名字），诺华的EGF816和阿斯利康的AZD9291(该药于今年在欧美已上市，国产9291泰瑞莎也已上市）。这几个三代药物在临床上都对由于T790M突变而对一代药物产生抗性的肺癌病人有不错的疗效，同时由于第三代药物不再影响正常的EGFR基因功能，皮疹和腹泻等副作用也会大大减少，病人生活质量进一步提高。

一、二、三代靶向药适用人群有所不同，因此在使用上并不是简单的1、2、3的顺序。

一代和二代靶向药的适用人群比较相似，都是用于患者的初始治疗，二代比一代显示出更好的疗效，而三代靶向药适用于患者在接受一代或二代靶向药治疗之后、且出现了特定的耐药基因突变。

我国著名的肺癌治疗专家广东省肺癌研究所所长、广东省人民医院肿瘤防治中心主任吴一龙教授强调：“二代靶向治疗药物虽然上市时间比一代晚，但并不是说要一代治疗失败才用二代，这种观念是不妥的。我们可以一开始就对适合靶向治疗的患者使用二代药，因为无论是从临床研究结果还是从日常治疗的情况来看，二代药物的疗效非常稳健,并首次证明能提高总生存率,我们把二代药物作为一线治疗，就是要让患者获益更多，生存时间更长。而三代药物目前则应该用于一、二代药物发生耐药以后，它主要针对的是T790M这种基因突变类型 。”

临床研究显示：二代靶向药阿法替尼与一代药物吉非替尼比较，可以显著降低肿瘤进展风险达26%，显著降低治疗失败风险达26%，对于肿瘤缩小的效果，阿法替尼达到70%，而吉非替尼只有56%，差距还是非常明显的，同时两种药物的不良反应都差不多，没有明显差别 。

上述介绍了肺癌一、二、三代靶向治疗，简单归纳为：一代是可逆的，二代是不可逆的，三代是选择性的；一代和二代用于初始治疗，而三代用于一代或者二代之后。

打个比喻，对肺癌的靶向治疗就像足球比赛一样，为了取得比赛的最终胜利，教练总会首先派上新引进的实力强劲的球员上场，而二代靶向药就像球队新引进的高水平球员，综合实力比一代药更强，是优先考虑的主力球员，而三代药则是针对特定场上位置的替补球员，是这些特定位置球员出现体力不支时替补上场的。

至于什么样的患者适合靶向治疗，还是要看基因检测的结果，因此，晚期肺癌患者在决定治疗方案之前，一定要进行基因检测，一代药、二代药可以用于所有EGFR基因突变阳性的患者，在我国，适合一代或二代治疗的有EGFR基因突变的肺腺癌患者占到了50% ，可见机会还是不少的，患者千万不要因为没有进行基因检测而错失良机。