精准医学的发展大大延长了晚期非小细胞肺癌患者的生存期，而基因检测则是精准医学的基础，因此新确诊的晚期非小细胞肺癌患者进行基因检测已经是标准操作。

不过很多朋友还有困惑，到底应该选择检测哪些基因？是选择在医院检测几个基因，还是找第三方检测机构做全基因检测呢？其实基因检测怎么做主要考虑以下的因素：费用、时间和组织样本量。

必检基因和选检基因

美国国家综合癌症网络(NCCN)发布的2019版非小细胞肺癌指南里面推荐检测4个基因，即EGFR、ALK、ROS1、BRAF。

这四个驱动基因都有成熟的靶向治疗药物，其中EGFR突变在东亚非吸烟女性肺腺癌患者中的检出率非常高。

除了这个基因外，NCCN指南还推荐检测PD-L1表达，这与免疫治疗相关。

虽然PD-L1表达不属于基因检测，但检测PD-L1需要用组织样本，因此穿刺活检时需要考虑PD-L1检测的需求，要尽量取得足够的组织样本。

除了推荐必检的基因外，NCCN专家组还强烈建议进行广泛的分子检测。

其目的在于识别罕见的驱动突变，因为针对这些驱动突变的有效药物可能已经存在，或者可酌情建议患者入组现有的相应临床试验。

那么“更广泛的分子检测“到底是检测哪些基因呢？NCCN指南没有明确推荐。

从目前的临床研究看有潜在有效药物驱动基因包括NTRK、RET、MET、HER2，这些可以作为选检基因。

有些基因不指导用药，但有助医生判断病情，比如RB1，TP53双突变非小细胞肺癌患者容易出现小细胞肺癌转化，有条件亦可检测。

此外肿瘤突变负荷（TMB）有助判断患者预后和免疫治疗疗效，肿瘤突变负荷是统计肿瘤细胞基因突变总量，因此要获得肿瘤突变负荷数据就要进行大数量(数百个乃至全基因)的基因检测。

由此看来检测的基因越多，越全面，越能精准地制定治疗方案，但在真实世界里面，基因检测受到费用，时间和组织样本量的制约，需要综合考虑。

检测大量基因，二代测序费用最划算

真实世界里面检测费用是一个重要的制约因素，因为在很多国家包括美国，不少基因检测项目医疗保险并不报销，需要患者自付。

Lester J等人的研究显示采用PCR法、FISH法顺序检测EGFR-ROS1-ALK预期的费用是2227美元，这3个基因是NCCN指南2017年版推荐的必检基因。

而用二代测序（NGS）同时检测这3个必检基因预期费用是2500美元，采用PCR法 、FISH法同时检测3个必检基因的费用与二代测序相似。

如果加上5个选检基因，总共8个基因，则二代测序费用最划算，检测的基因越多二代测序越划算。

时间紧迫，二代测序不一定赶得及

真实世界里面除了考虑检测费用，还需要考虑检测时间，对于急需开始治疗的患者，时间就是生命。

PCR法、FISH法检测基因一般三甲医院病理科均可开展，如果只检测NCCN指南推荐的3-4个必检基因，一般1-2周即可有检测结果，而二代测序一般需要将检测样本送至第三方检测机构进行检测，一般需要3周时间才有检测结果。

此外第三方检测机构良莠不齐，选择检测机构也需要花费时间。

二代测序需要的组织样本量相对少

基因检测需要肿瘤组织样本，晚期患者无法手术，基本只能通过穿刺活检获得少量组织样本，这些有限的肿瘤组织样本既要做病理检测，又要做基因检测，还要做PD-L1检测，因此组织样本可能不够用。

二代测序能以相对少的组织样本量检测更多的基因，在目前需要检测的项目越来越多的情况下优势明显。

至于通过外周血检测ctDNA，由于假阴性率较高，目前一般作为无法取得组织样本时的辅助检测。

此外如果患者急需进行基因检测开展治疗，血液检测取样较简易省时，也可以作为先行的检查手段，外周血ctDNA检测驱动基因如果出现阳性结果也可指导靶向治疗。

综合考虑，适合的才是最好的

目前的趋势是需要进行越来越多的基因检测，二代测序在有限的组织样本量下检测大量基因的成本是最低的。

但患者的实际情况各有不同，如果患者急需治疗或经济条件非常有限，以PCR、FISH甚至免疫组化检测3-4个NCCN指南推荐的驱动基因也是适合的。