又一位“借药抗癌”的肺癌患者，对于后续治疗方案，国内专家这样说……

精准医学的发展改变了非小细胞肺癌患者的治疗格局，除了常见的EGFR、ALK、KRAS突变，越来越多的罕见基因突变被发现并获批靶向药物，靶向药物的研发也进入井喷时代。

HER2是酪氨酸激酶受体ERBB家族成员之一，HER2基因突变或扩增是非小细胞肺癌的驱动基因之一，其中最常见的基因变异为HER2外显子20插入性突变，在非小细胞肺癌的突变率为2%~4%。然而时至今日，尚没有针对该靶点的肺癌靶向药获批。

今天我们要分享的案例主人公正是一位HER2第20号外显子插入突变的晚期肺腺癌患者，她先后行了化疗、放疗、免疫治疗、抗血管治疗，去年10月份她开始口服针对HER2突变阳性的乳腺癌靶向药吡咯替尼治疗。

患者基本情况介绍

2021年2月，R女士（化名）无明显诱因出现刺激性干咳伴胸闷、气促，平躺时胸闷加重，于当地医院行胸部CT见右肺下叶一大小约3*2.2cm包块，右肺门淋巴结增大，右胸膜多发细小结节，伴右侧胸腔中等量积液。

支气管镜活检及胸膜穿刺均未见异常，行胸腔穿刺引流后，在胸水中找见腺癌细胞，最终确诊为肺腺癌T4N1M1a，Ⅳa期。

R女士随即用胸水做了基因检测，提示HER2第20号外显子插入突变，PD-L1表达为0，TMB：4.93/Mb，这意味着她可能不能从免疫治疗和靶向治疗中获益，开始贝伐珠单抗+培美曲塞+卡铂的治疗。

在治疗四个周期后，肿瘤有所缩小，胸腔积液消失，疗效评价SD（病变稳定），但R女士出现II度骨髓抑制，伴重度消化道不良反应，于是单用贝伐珠单抗治疗一个周期后开始行肺部病灶放射治疗。

原本计划10次的放疗，6次放疗后因出现了双侧胸腔积液，不得不提前终止，更换免疫联合化疗、抗血管生成治疗，具体用药为培美+奈达铂+贝伐+帕博利珠单抗。

R女士在应用化疗后出现药物性肝损伤，好在积极的保肝治疗后得以好转，于2021年10月开始口服吡咯替尼联合阿帕替尼治疗。

吡咯替尼（Pyrotinib）是一款国产HER2靶向药，目前已经获我国CFDA批准上市，用于治疗HER2突变阳性的晚期或转移性乳腺癌。

2020年，一项关于吡咯替尼二线及以上治疗HER2突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的研究结果发表在国际学术期刊《临床肿瘤学杂志》上。该研究显示，吡咯替尼治疗HER2外显子20突变的IIIB期和IV期非小细胞肺癌患者，客观缓解率达到了30%，展现出了较好的抗肿瘤活性和安全性。

虽然最近复查显示R女士尚无耐药迹象，但由于无法耐受阿帕替尼的副作用，于是停用阿帕替尼，在治疗方案中加入了贝伐珠单抗。

经过多线治疗的R女士对于未来的治疗十分迷茫，于是她通过肺癌帮连线了北京权威肿瘤医院的王教授，通过远程视频的形式指导未来的治疗方向。

专家会诊内容分享

王教授一直致力于HER2突变的非小细胞肺癌的研究，在仔细看过R女士的病历资料后，给出了指导意见。

1、吡咯替尼和贝伐联用对原发灶有效吗？右肺下叶周围新增的絮片状密度增高影如何处理？

王教授：根据影像来看，目前疾病整体情况比较稳定，证实当前吡咯替尼的方案是有效的，因此建议维持当前治疗，不着急更换方案。右肺下叶周围新增的絮片状密度增高影，边缘模糊，没有办法判断是不是淋巴管炎，即便是淋巴管炎，只要当前药物有效，没有引起症状，也暂时不用处理。

2、如果出现耐药还可以进行哪些治疗？

王教授：如果出现局部进展，可以在原方案基础上，加入局部介入治疗，具体手段可以是消融或者冷冻，这需要医生根据病灶不同的位置采取不同的介入方法。

如果出现全身进展，建议优先选择DS8201，其次是TAK788，不建议应用阿法替尼，也可以考虑参与国内关于HER2突变的一些临床试验研究，只是目前疾病尚稳定，暂不符合临床试验入组的标准。

常规化疗也是后续可选择的治疗手段，目前没有到山穷水尽的程度。

3、前期化疗以后胸腔积液消失，影像学只显示原发灶，这种情况是否有手术机会？

王教授：根据之前的胸部CT和PET-CT结果来看，胸膜及双肺均有转移，一旦已经转移的话，虽然经过治疗以后在影像学上只看到原发灶，但是手术打开胸腔可能存在影像学看不到的病灶，这种手术做完是姑息性的，达不到根治的目的。

就像砍树，如果不是连根拔起，即使手术了，后续肿瘤可能还会再长出来，而手术带来的创伤是巨大的，我认为手术的问题暂时不需要考虑，可能95%以上的外科医生也是不建议手术的。

4、HER2突变是胸水检测出来的，会不会存在原发灶和转移灶检测结果不同的情况？

王教授：有可能。即便是对于原发灶进行穿刺也不能说完全代表整个肿瘤的情况，因为肿瘤存在异质性。按照事物发展的共性和逻辑来看，从原发灶转移到胸膜上，大部分情况下病理类型不会变，有少部分可能会变。

如果药物对胸水控制很好，对原发灶控制不佳，我们会建议对于原发灶再进行穿刺，看是否和胸腔积液检测结果一致，如果不一致，后续的治疗也会做调整。

目前情况来看，原发灶没有变化，暂时不建议穿刺，如果后续原发灶出现进展，建议去肿瘤专科医院或者省级三甲医院进行穿刺。

5、是否有必要重新做基因检测？

王教授：经济条件允许的情况下，建议每次需要更换方案的时候做基因检测。耐药后可能会出现各种变化，比如继发的突变，做基因检测的目的是看能否为未来的治疗带来一些提示及指导。

建议穿刺组织或者留取胸腔积液进行基因检测，如果无法获取组织或胸腔积液，我们也会建议用血液做基因检测。治疗过程中基因检测可能不只做一次，而是需要动态的观察。

30分钟的远程交流，R女士对自己的疾病有了清晰的了解，也明确了未来的治疗方向。会诊当天正值农历腊月二十三，北方小年夜，王教授也送上了对R女士的祝福。

在这之前，我们也分享过另外两例HER2阳性的晚期肺腺癌患者会诊案例，同是HER2阳性突变，在不同的细分情况下，得到的会诊结果迥然不同。（关注肺解公众号了解案例详情）

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