【CSCO肺癌指南解读】
原创 2016-11-26 王长利 中国医学论坛报今日肿瘤
Ⅰ期和Ⅱ期非小细胞肺癌治疗
——《CSCO原发性肺癌诊疗指南2016.V1》解读
天津医科大学肿瘤医院  王长利

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王长利教授

临床上发现的Ⅰ期和Ⅱ期肺小细胞肺癌大约占肺癌总数的20%以上，这部分肺癌经过系统、规范的治疗后，大部分患者能够获得比较长期的生存。根据这部分患者的特点，《中国临床肿瘤学会 （CSCO）原发性肺癌诊疗指南 2016.V1》（以下简称《指南》）制定了Ⅰ期和Ⅱ期肺癌的治疗规范。
与其他指南相比，本指南比较简洁，便于掌握。对于基层胸外科医生有重要的指导作用。本指南摒弃了一些有争议的临床治疗方案，主要是提供基本的、规范的治疗方案，以指导临床医生的临床工作。
《指南》指出，对于Ⅰ期和Ⅱ期非小细胞肺癌，手术治疗是最重要的治疗方式。
Ⅰ期肺癌的治疗
手术治疗
Ⅰ期肺癌包括ⅠA期和ⅠB期肺癌，对于Ⅰ期肺癌，根据前瞻性随机对照临床实验的结果，并结合美国国立综合癌症网络（NCCN）等诊疗规范，肺叶切除加系统性淋巴结清扫是标准的治疗方式。
传统的手术方式是开胸手术，随着微创技术的发展，胸腔镜（VATS）、机器人辅助下胸腔镜手术（RATS）等技术大量应用于胸外科临床。大量的临床实验已经证明，胸腔镜肺叶切除可以获得和开胸手术相同的生存期。除此以外，胸腔镜手术具有其他一些优势：胸腔镜术后患者伤侧上肢活动及功能大多数在1个月内即可恢复正常，且伤口相对较美观，尤其适合老年肺功能差的患者。
VATS术后患者下床活动时间早，带引流管时间短，咳嗽排痰有力，减少了术后肺部感染及肺不张等并发症。胸腔镜术后患者急性期反应轻，机体的免疫力损害轻。
VATS手术有明显的生存质量方面的优势，原因在于：①VATS手术切口小，通常只要传统开胸手术1/10～1/5大小的切口即可达到传统开胸手术效果，遗留手术切口不会对患者造成太大心理压力；②VATS手术术后疼痛轻，有助于患者早日恢复，增强信心；③VATS手术对胸部血管损伤轻，术后出血少，有利于患者早日拔除胸管，解除患者痛苦；④VATS手术外观美容， 给患者家属带来信心，从而有利于患者和家属之间的相互鼓励，提高患者的生活质量。因为胸腔镜的优势，所以推荐在有条件的医院，都应该开展微创手术。
存在问题
Ⅰ期肺癌的治疗方面还有几个问题目前正在进行研究，但证据不充分，还不能应用于临床。

1. 亚肺叶切除：包括肺段切除和楔形切除术。

亚肺叶切除是否能达到肺叶切除术的生存期，目前还不明确，目前国际上包括美国、欧洲和日本都在进行相关的临床实验，中国也在进行早期肺癌肺叶切除和肺段切除比较的前瞻性多中心随机对照临床实验，我们在等待结果，几年后应该有一个答案。

目前对于肺段切除，我们推荐的适应证为以下几点。

①患者低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险。

② CT检查提示肺内周围型非侵袭性病变（指位于肺实质外侧1/3）， 且病变直径≤2 cm，并具备以下一个特征： a.病理证实为腺癌；b.CT随诊1年以上高度可疑癌；c.CT检查提示磨玻璃样影中实性成份≤50%；d.切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm或切缘距离≥病变直径，快速病理为切缘阴性；e.在决定肺段切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。

总之，早期肺癌亚肺叶切除术尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不作为标准术式。

2. 放疗技术在早期肺癌中的应用。

因为放疗技术目前发展很快，一些不能手术的患者经过放射治疗，也能获得较好的疗效。到目前为止，有两项关于早期肺癌放射治疗和手术治疗的国际多中心临床试验，但是因为研究入组困难，都提前关闭。

MD.Anderson肿瘤医院一篇关于放疗也可以在早期肺癌中获得和手术相似结果的文章，在《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）杂志上发表，但是该文因为入组和统计的问题以及病例数不足，并不能获得大多数临床医生的认可。所以，到目前为止，只有不能或不愿意手术的早期肺癌患者，我们推荐进行放射治疗。我们希望有更多的临床实验来解决放疗在早期肺癌中应用的问题，但是放疗目前还不能作为常规治疗方式。

3. 关于早期肺癌的辅助治疗。

ⅠA期肺癌不予辅助化疗。

一部分ⅠB期肺癌，具有复发和转移的高危因素，包括：分化差、神经内分泌癌（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径大于4 cm、脏层胸膜受累以及淋巴结清扫不充分等，预后不佳，有学者建议可以考虑给予辅助化疗，但是目前针对ⅠB期肺癌辅助化疗的临床研究，包括JBR10.及CALGB9633等，并没有证明辅助化疗能使ⅠB期肺癌的患者获益。

JBR10.的研究发现，肿瘤大于4 cm的ⅠB期肺癌，辅助化疗可能有生存期的优势，但是没有获得统计学证明（P=0.133）。CALGB9633研究亚组分析发现肿瘤直径大于4 cm的肺癌能够从辅助化疗中获益，但是此研究的证据不足，该研究P=0.043，而且为单侧检验，不足以证明一个优效研究；而且该研究的分层分析缺少交互作用（interaction）检验，不能评估两种处理方式的异质性，所以该研究对于ⅠB期肺癌的辅助化疗证据不足。所以，目前认为Ⅰ期非小细胞肺癌（包括有高危因素的肺癌），由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅助化疗。

4. 关于辅助靶向治疗。

因为EGFR-TKI 在晚期肺癌患者中获得较好的疗效，学者们便进行EGFR-TKI在早期肺癌辅助治疗中作用的研究，包括SELECT研究、RADIANT研究和NCI-BR19研究等。但是这三项辅助靶向治疗的临床实验均不能证明辅助靶向治疗的优势。

此外，这三项研究的临床实验设计都有问题。RADIANT研究和NCI-BR19研究不是针对EGFR活性突变人群；SELECT研究是单臂非随机研究，入组人数少， RADIANT研究中有一半的ⅠB期肺癌患者，并且EGFR阳性是由免疫组织化学染色（IHC）和荧光原位杂交（FISH）检验确定，而这两个检验方法都不能用来预测EGFR-TKI的疗效；NCI-BR19研究中EGFR突变的患者太少（15 例突变/530例患者）。所以需要新的临床研究验证靶向辅助治疗的疗效。因为目前没有证明辅助靶向治疗在早期肺癌中应用获益，所以不推荐早期肺癌的辅助靶向治疗。

Ⅱ期肺癌的治疗

Ⅱ期肺癌的标准治疗方式为肺叶切除+系统性淋巴结清扫，如果患者适合行微创手术，应尽量采取微创手术。如果不能耐受手术，建议行放疗，可行辅助化疗。Ⅱ期肺癌的治疗没有较大的争议。

手术治疗

关于外科手术治疗的标准，包括以下几个方面。

1. 完全性切除。①切缘阴性：包括支气管、动脉、静脉、支气管周围、肿瘤附近组织；②淋巴结：至少6组，其中肺内3组；纵隔3组(必须包括7区)；③切除的最高淋巴结：镜下阴性；④淋巴结无结外侵犯

2. 不完全性切除。①切缘肿瘤残留；②胸腔积液或心包积液癌细胞阳性；③淋巴结结外侵犯；④淋巴结阳性但不能切除。

3. 不确定切除。切缘镜下阴性，但出现下列情况之一者：①淋巴结清扫未达要求；②切除的最高纵隔淋巴结阳性；③支气管切缘为原位癌；④胸腔冲洗液细胞学阳性。临床工作中，应尽量做到完全性切除。

总之，在Ⅰ、Ⅱ期肺癌的诊疗规范的制定中，我们体会，随着影像技术的发展，低剂量CT等检查手段的大量应用以及人们健康意识的提高，越来越多的早期肺癌将会被发现。而早期肺癌通过正确的治疗后，能够获得较好的生存，所以需要我们的临床医生在诊治患者的过程中，尽量按照诊疗规范的要求，以达到对早期肺癌患者的最佳诊治，争取治愈或最大限度地延长患者的生存。

（编辑：《中国医学论坛报》贾春实）


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