羊城广州，学术大咖云集第十四届中国肺癌高峰论坛。本次大会由美国礼来公司赞助，中国临床肿瘤学会（CSCO）、中国抗癌协会肺癌专业委员会主办，广东省抗癌协会肺癌专业委员会、广东省人民医院和广东省肺癌研究所承办。

作为一场与时俱进的大会，怎能不探讨肺癌领域时下最火的话题——免疫治疗呢？接下来，就请诸位跟小编一起，看看大咖们在现场都说了啥。

肺癌免疫治疗—“四小天鹅”翩翩起舞

肺癌免疫治疗舞台可谓精彩纷呈，各大药企纷纷发力。在会场上，专家们频频谈起的四个药物是PD-1/PD-L1抗体Nivolumab、Pembrolizumab、Atezolizumab、Ipilimumb，又被称为免疫治疗的“四小天鹅”。

最近几年，几个PD-1/PD-L1抗体在临床试验上频频传来好消息。上海市肺科医院肿瘤科周彩存教授谈到，无论是一线治疗还是二线治疗，PD-1/PD-L1抑制剂均取得了阳性结果，延长了晚期NSCLC病人的OS和PFS。

浙江省肿瘤医院范云教授谈到，目前PD-1/PD-L1抗体二线治疗晚期NSCLC时，在未加选择人群的ORR大约在20%左右， PFS达到4个月，OS为9~13.8个月。因此，从疗效来看，PD-1/PD-L1抑制剂对晚期NSCLC相当有价值。

安全性也是专家们相当关注的话题。中国医学科学院肿瘤医院王洁教授说，“无论是PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗还是联合治疗，初步数据都显示耐受性良好”。PD-1/PD-L1抑制剂独有的免疫相关性不良反应谱（irAE）是由于免疫活化或过度活化引起的，常发生于治疗开始的1~6个月内，大部分不良反应是可逆的。常见的irAE为皮肤、胃肠道、内分泌、肝、肾、肺等。

指南是临床实践的风向标，在NSCLC二线治疗上，Nivolumab、Pembrolizumab、Atezolizumab已经在NCCN指南中占据了有力地位，其中Nivolumab、Atezolizumab可用于所有患者（无论PD-L1表达如何），Pembrolizumab可用于PD-L1≥1%的患者。一线治疗方面，Pembrolizumab堪称一匹黑马，成为目前唯一获批单药一线治疗PD-L1≥50% NSCLC患者的免疫治疗。

免疫治疗的受益者：选择or 不选择？

免疫治疗这么精准优秀，是不是所有患者都可以选呢？很遗憾，免疫治疗虽好，但并不能用在所有肺癌患者。精准筛选人群有助于实现更好的治疗效果，减少副反应。另外，免疫治疗费用不菲，精准筛选可以尽量避免不必要的金钱花费。

那么，哪些患者适合PD-1/PD-L1抑制剂呢？福建省肿瘤医院黄诚教授认为，一线治疗选择PD-L1≥50%的人群较为合理。广州军区总医院乔贵宾教授谈到，“一线治疗肯定是需要选择的，二三线治疗以后可以适当放宽”。

问题又来了，通过什么指标把病人筛出来呢？很遗憾，目前还没有定论。解放军总医院胡毅教授认为PD-L1表达水平可以作为标志物，但只有一个指标是不够的，其他因素也很重要，包括肿瘤细胞能不能被抗原识别、T细胞活化状态等。

中南大学湘雅医院呼吸科胡成平教授谈到，优化免疫治疗生物标志物还有很多问题需要解决，包括PD-L1表达部位（肿瘤细胞/免疫细胞）、合理的表达丰度、检测方法的可靠性、判读标准、PD-L1呈动态性表达等问题。吉林省肿瘤医院程颖教授谈到，目前还没有中国人群PD-L1表达水平的划界值，亟需解决这个问题。因此说，精准筛选“理想很丰满，现实很骨感”，还有很多障碍需要克服。

精准医疗时代，化疗走向何方？

在靶向治疗之后，免疫治疗让我们朝着肺癌精准医疗的理想更近了一步。但现阶段无论免疫治疗还是靶向治疗，都不能适用于所有病人，需要加以选择的应用。湖南省肿瘤医院邬麟教授指出，对很多病人，一线治疗还是要考虑标准化疗，另外二三线治疗可能还要考虑化疗。对于没有驱动基因和有驱动基因、但是机制不明确的病人，化疗仍然是不可替代的主要治疗手段。

解放军总医院胡毅教授指出，PARAMOUT研究和JMDB研究都证实，培美曲塞（力比泰?）可以使非鳞癌NSCLC病人显著获益，显著延长病人的PFS和OS。而以吉西他滨（健择?）为代表的三线化疗药物含铂双药是晚期非鳞癌一线治疗标准方案。

其实，化疗也有“精准”的潜力。航空总医院江波教授在访谈中提到，通过生物标志物来筛选出获益的人群，化疗也可以变得更精准，实现高效、低毒。另外，化疗与正在兴起的免疫治疗并不是相互取代、有你无我的关系。化疗可以是免疫治疗很好的“伴侣”，两者携手可以克服免疫治疗单药一线治疗对获益人群的选择性，使更广泛的人群（无论PD-L1表达与否的非鳞癌）获益。目前，免疫治疗联合化疗初战告捷，KEYNOTE-021和CHECKMATE 012等试验都带来了好消息，联合治疗不仅获益更多，并且安全性良好。

广东省人民医院吴一龙教授在总结性发言中指出，应当对接受免疫治疗的病人加以选择，选择PD-L1阳性病人能更好地满足肿瘤治疗的价值策略。目前不推荐免疫检查点抑制剂用于驱动基因突变型病人，因为Keynote-010等研究已经证实没有显著获益。另外，需要高度重视免疫治疗特有的毒副作用，慎用于PS-2、高龄的肺癌病人。总而言之，虽然免疫治疗方兴未艾，但现在谈chemo-free还为时尚早。