根据2018年3月11日讲课录音整理
    
      大家上午好！在还没有正式讲课之前。我先给大家说明一个问题。什么问题呢？这个问题是：从目前形势来看，我们肺癌患者尤其是EGFR基因有突变的治疗前景堪忧。为什么这样讲，因为三代药9291从国外进入我国到目前已经快四年了。早期吃9291的病友以及后期的一些病友都先后出现了耐药的状况。而9291一旦耐药以后，四代靶向药却一直没研制出来。目前更要害的是，世界几家主要制药公司，不管是罗氏制药还是阿斯利康、辉瑞等公司，他们都把主要精力和注意力集中到研究免疫治疗上面。免疫治疗可能是最终人类战胜癌症的一个重要的途径，从长远来看是件好事。但对目前EGFR基因有突变患者来说，并不是什么利好消息。尽管有学者和专家研究后认为，9291耐药后如果产生的C797S是反式突变，可以三代药连一代药；还有学者认为可以化疗，通过化疗使一代药复敏；还有专家指出9291耐药后可以吃ALK突变的二代靶向药AP26113；还有网络大伽认为可以克唑替尼联合爱必妥等等；以此来解决9291耐药后的出路。实际上这些学者也好，专家、大伽也罢，他们基本上都不是病人，纸上谈兵的多，真正在实战和实践当中能有效果的还是微乎其微。作为我们病人来说，那该怎么办呢？没有别的办法，只有花大量时间来研究9291耐药后路要怎么走。如果从反式思维即逆向思维上考虑，我们为什么非要把9291一口气吃到耐药呢？我们能不能在9291没有耐药的时候，延缓它的耐药？或者不使其耐药？但要研究这个复杂的问题，任何人都是需要花大量的时间和精力的。每一个明智的抗癌者，如果把精力和时间总是放在一些基础性的、常识性的抗癌上面，比如说腹泻怎么办啊？皮疹怎么办呢？口腔溃疡怎么办呢？保健品要不要吃啊？吃什么样的保健品好啊？肺癌病人什么东西不能吃呀？羊肉狗肉可以吃吗？中药要不要吃啊？中药是不是可以抗癌啊等等这些上面，那绝对不是明智的选择。有鉴于此，我现在对群里战友们所提的一些最基本的问题，已经很少回答了。我必须把更多的时间和精力集中在9291耐药后怎么办？怎么样才能不让9291耐药或者推迟其耐药这一关键问题上。因为我也是一个患者，如果到今年年底对以上问题，还没有一个比较成熟的方案出来的话，那从明年开始我一样也会陷入治疗瓶颈，死亡也会一步步逼近。在讲课之前先给大家说明这一点，目的是想告诉大家，以后我不会把更多的时间和精力放在回答、解答一些基础的常识性的抗癌知识上面，而会把更多的精力集中在9291耐药后怎么办？如何延长三代药使用时间这上面来。我这样说不等于基础知识和抗癌的常识就不重要了，这些基本知识当然也是重要的，不过这些基础性的、常识性的东西在我的微信公众号许多文章中很多早已发表过，讲课也讲了很多了，大家可以去听、去看就可以了。
     好了，下面开始讲课，今天要讲课的题目是《肺癌病人如何吃好用好止疼药》（常识篇）。我打算给大家讲三个问题：
     一、肺癌病人吃好用好止疼药的重要性。
     肺癌病人在患病和治疗期间，100%病人会在不同的时间、不同程度上要经受疼痛这一关。现代医学把癌症的疼痛分为10分，也就是从1分到10分。并把1到3分作为轻度疼痛，把4到6分作为中度疼痛，把7到9分作为重度疼痛，把10分作为巨痛这四种划分。肺癌病人的疼痛到底有多疼？假如把母亲分娩时的疼痛比作是7分，再把传说中的钢针、竹签扎手指甲缝的痛比作8分，癌症病人重度疼痛能达到九分，那是从骨髓里面往外的痛，会痛得床上床下满地打滚，最后进入十分疼痛，在一片哀嚎声中辞世。不过，并不是每个肺癌病人都要经历7分到10分的重度和巨度的疼痛。但是百分之百的肺癌病人要经历轻度的疼痛。什么是轻度疼痛？最常见的是前胸后背痛，手臂痛、大腿痛、小腿痛、脚跟痛、膝盖痛、关节痛等等。这些疼痛尤其是前胸后背的痛和手臂、腿、脚的痛，每个肺癌病人或迟或早、或轻或重都会发生。中度疼痛，比如说骨转的疼痛、胸膜转移的牵拉痛、脑转的痛等等，这些大概50%的肺癌病人要承受这些中度疼痛。而20%的人要经历比母亲的分娩和比钢针扎指甲缝还要痛的疼痛。10分巨痛在肺癌病人里面占2%左右，也就是100个病人里面大约有两个。为什么肺癌病人到很后期的时候，医院对这种危重病人不愿接收？这除了医院认为患者无药可救，束手无策之外，其中还有个很重要的原因就是病人在临终前的哀嚎，会使人不寒而栗，汗毛倒竖起来，会给医院病房造成恐怖的气氛。所以医生和护士他们都是很不愿意看到这种场景的。既然肺癌病人是100%要面临着轻度疼痛，50%要承受中度疼痛，20%要承受重度疼痛，2%要承受巨度疼痛。那么我们应该怎么解决这个问题？应该说能做到不痛，对于肺癌患者来说就是一种最大的幸福。要做到这一点唯一的、根本的办法就是要吃好用好止痛药，这是很关键的。因为肺癌病人的疼痛原因是很多方面的。比如说有肿瘤压迫痛感神经的痛、有肿瘤转移造成的痛、相关检查造成的比如支气管镜造成的炎症疼痛，还有放疗造成各种炎症的疼痛，手术造成的刀口痛、牵拉痛，以及化疗副作用的疼痛，还有像相关的一些并发症也会造成疼痛，再有一些神经痛也会使肺癌病人产生痛。肺癌患者痛的原因是多方面、全方位的，一个肺癌病人从得病到最后走人，不经受痛那几乎是不可能的，每个病人一定程度上都要经历疼痛这一关，因为有太多复杂的疼痛原因。唯独只有吃靶向药不会造成疼痛，虽然它有很多的副作用，比如腹泻、皮疹、甲沟炎等等。但是吃靶向药不会给病人造成疼痛，相反如果有效的话还会止疼。除此以外任何一种的治疗都可能给病人造成疼痛。当我们知道了有这么多的原因造成病人疼痛后，我们就必须要学会吃好、用好止痛药，把患者的疼痛减到最低的限度。这就是我今天讲课的目的，这也是吃好、用好止痛药的重要性和重大意义之所在。以上所说的是第一方面的问题。
      二、如何吃好止痛药，这有三个原则。
      1、首先是三阶梯原则。使用止痛药的三阶梯原则，是1984年WHO即世界卫生组织制定的原则，目的就是要减轻癌症病人的疼痛以及使用吗啡的安全性。但近年来一些网络大咖对此提出质疑，认为世界卫生组织制定的这个三阶梯的原则是不对的，过时的。说什么病人很疼痛了，怎么还用三阶梯呢？还要从轻度疼痛的药用起呢？所以认为三阶梯用药法是错误的，甚至还说是很致命的等等。我对网络大咖的这种观点不敢苟同。为什么这样子讲呢？因为我认为网络大咖否认止痛药的三阶梯是只看见树木，没有看见森林。我不否认有极个别的肺癌病人到了晚期可能是没有经历中度的疼痛直接进入了爆发式的重度疼痛，这是极个别的。但是多数的病人的疼痛都是从轻度开始逐步逐步的演变成为中度的疼痛，然后进入晚期的重痛。如果不是这样，我们又怎么说癌痛是种慢性疼痛呢？那不是变成急性的疼痛了吗？所以网络大咖这种观点我是不认同的。为什么说世界卫生组织制定的这个三阶梯用药方法有它的合理性呢。因为三阶梯用药很关键的一点就是要从第一阶梯不含吗啡的止痛药开始用，然后用完了之后再用第二阶梯含弱吗啡的止痛药，最后再用含强吗啡的止痛药。这是一步一步升级的，这有它的道理。比如说，一个田径运动员要参加径赛100米比赛，为什么不是一到赛场就直接进入预赛或者决赛，而是比赛之前都要进行热身准备活动呢？因为准备活动做的越充分，比赛过程就有可能发挥的越好，比赛成绩也可能越好。这个准备活动就是让人体的生理有一个适应激烈运动的过程。再比如汽车在发动的时候，为什么要预热？尤其是在北方，我在黑龙江就亲眼看过冬天的时候，汽车发动机还要用火来烤之后再发动，而不是突然一下子就起动加速往前跑啊。为什么呢？因为这需要一个预热过程的。同样的道理，我们以前没有吃过強吗啡的止痛药，现在因癌痛要吃，人体对止痛药的适用也要有一个过程。当使用不含吗啡止痛药的时候，这时候病人处于轻度的疼痛，吃了之后也相当于汽车发动前的预热，也相当于运动员赛跑前的准备活动，让我们的身体在生理上能够适应止疼药，也让我们的大脑开始产生吃止痛药的信号，这个过程不是可有可无的，而是要认真去做的三阶梯原则。
        那如何应用三阶梯的原则呢？
        第一阶梯就是使用不含吗啡的止疼药。我们群里不少病人现在和以前都有用过。比如说，病人经常用到的第一阶梯止痛药有大家比较熟悉布洛芬、芬必得、阿司匹林、双氟芬酸、吲哚美辛等等都是第一阶梯的止疼药，这些都是不含吗啡的药，对轻度疼痛的病人止痛效果不错。尤其第一阶梯有一个药叫塞来昔布，也就是我们通常所说的西乐葆。这个药在骨转移疼痛刚开始时使用它效果很好，此后还可以配合吗啡缓释片一起使用，止痛效果相当不错。假如病人使用第一阶梯止痛药时，其他的如布洛芬、芬必得、阿司匹林等可以不用，但是这个西乐葆必须得用，不用就可惜了。除了西乐葆以外，我今天讲课要给大家讲到的两个药一定要用，这两个药不在指南里面，是我们病人在实战当中摸索出来的。一个叫加巴喷丁，一个叫弥可保（甲钴胺片）。加巴喷丁和弥可保这两个药连用，对于肺癌病人早期的疼痛，尤其是神经痛效果非常明显。肺癌患者很容易产生前胸后背痛，手臂痛、腿痛、脚痛，甚至脚后跟痛，有时会痛得不敢着地，只能脚尖着地等等这些都会发生。这些疼痛有可能不是肿瘤压迫到痛感神经，也可能不是淋巴结肿大压迫到痛感神经，而可能是神经痛。当你发现手脚疼、胳膊痛的时候先不要去考虑是不是骨转移，我可以告诉大家肺癌骨转移一般都是近端转移。比如说胸椎、腰椎、脊椎、肋骨等转移很多。而转移到大腿、小腿、手臂的极为罕见，至今为止我才见过一个肺癌病人骨转移发生在小腿上的，特别典型。其他的疼痛可能多数是属于一种牵拉疼、神经疼。所以用第一阶梯止痛药的时候，大家不要忘了除了用西乐葆之外，也要用加巴喷丁和弥可保。
     第二阶梯止痛药类似于吗啡、弱含有吗啡一类。主要有曲马多、洛盖克、可待因、右旋丙氧酚、氧可酮等，这些药一般不含吗啡但类似于吗啡。第二阶梯的药是当第一阶梯的药无效或者效果不明显的时候，此时应加入弱阿片类药物。通常肺癌病人疼痛时使用第一阶梯的药时间是很短的，不可能长期使用，接下来很快就过渡到第二阶梯上来。使用第二阶梯的药对于肺癌有中度疼痛的病人来说，效果肯定是强于第一阶梯不含有吗啡的。用完了第一阶梯接下来用第二阶梯、再接下来如果第二阶梯也无法止疼的时候，那重点就用到第三阶梯的药了。
     第三阶梯止痛药在医学上我们是把它叫阿片类，所谓阿片也就是我们通常所说的鸦片。目前第三阶梯药主要是三种类型：第一是泰勒宁，第二个是美斯康定，第三是奥斯康定。这三个药很多病人到晚期的时候都要用到。这三种药虽然同属于第三阶梯，但是止痛的途径是不一样的。比如说泰勒宁适用于短期的疼痛，也就是比较急性的疼痛。而肺癌病人的痛是一种慢性的疼痛，慢性的疼痛就不宜用短期镇痛的办法来止痛的，所以病人更多的时候要用到奥斯康定和美斯康定。这两种药都是属于吗啡缓释片，不要小看缓释片这几个字，医学上对它的解释我认为是很重要的。我上面讲到了我们肺癌的疼是一种慢性的痛，不适合强势的镇痛。因此不到很晚期的时候一般不用冷丁这种办法强势镇痛。使用最多的是奥斯康定和美施康定。奥斯康定是盐酸羟考酮缓释片，美斯康定是硫酸吗啡控释片，这两个药在使用的过程当中差别不是很大。但美施康定的副作用相比奥斯康定的副作用小一些。止痛药的副作用比较明显的就是恶心、便秘等等。有的病人服用奥斯康定副作用很大，换成美斯康定后副作用就比较小，患者也更容易耐受。还有一部分人用了奥斯康定效果不是很好，改成美斯康定以后效果还是不错。我们有些病人不了解还有什么“三阶梯”止痛药、出现一般疼痛时患者能忍就忍，等到不能忍的时候再去找医生。然后对医生说我好痛啊，要开止痛药，有的医生不分轻、中、重度疼痛，就直接开奥斯康定、美斯康定给病人服用。病人没有吃第一阶梯、第二阶梯止痛药，直接就吃第三阶梯，实际上这种吃法是不对的。病人自己要懂得，有轻微疼痛时该吃第一阶梯止痛药时就吃，不要担心止痛药有副作用而不敢吃，強忍着痛，这实际上是自己折磨自己，没有必要的，应该是该就吃才对。不要忍到最后无法忍受了，突然来个第三阶梯的止痛药，那样反而可能缩短了止痛药的使用期，也有可能直接使用第三阶梯的吗啡类止痛药而造成吗啡成瘾。
      2、第二个原则是吃止疼药要记住定时定量和定时不定量的原则。
      这个要给大家解释一下什么叫做定时定量和定时不定量。第一阶梯、第二阶梯、第三阶梯的止痛药服用时的共同特点都是要定时的。不同点是第一阶梯和第二阶梯止痛药服用时，除了定时之外还要定量服用，第三阶梯的奥斯康定和美施康定除了严格定时之外，却可以不定量。比如说，病人吃第一阶梯的止痛药时，按说明书规定的数量吃效果不好，有的病人自作聪明模仿靶向药加量吃，认为就可以止痛。实际上这种做法是错误的，要知道第一阶梯、第二阶梯这些止痛药，都不含有强吗啡，病人疼痛时哪怕拼命的往上加量也不起作用，相反的还会带来更大的副作用甚至中毒，这是必须要注意的。病人要记住按说明书定时定量吃就可以了，如果定时定量吃没有办法止痛的时候，就要吃第三阶梯的止痛药了。第三阶梯止痛药服用时必须定时但可不定量，尤其是奥斯康定和美斯康定这两种吗啡药，定时很重要。以奥斯康定为例，说明书上是要求12小时吃一次。也就是说你上午八点吃一次，晚上八点再吃一次，到明天早上八点再吃第三次，可千万不敢早上八点吃一次，之后什么时候痛就什么时候吃，甚至还像吃止泻药易蒙停一样，两个小时吃一次，又两个小时吃一次，吃到一直不拉为止。奥施康定一定要间隔十二小时才能吃一次。当然也有个别医生一天让你吃三次，也就是八小时一次的，那我认为这个医生比较大胆，八小时一次应该说这是奥斯康定的极限了。你就不敢再降为六个小时、四个小时，甚至两个小时了，也就是说最多最多八个小时吃一次。但原则上还是12小时一次，这是个很重要的原则叫做定时。但如果出现病人严格做到定时了，可上午八点吃了，还没到晚上八时又开始痛起来，此时怎么办呢？这种情况病人如无条件打吗啡，就要坚持等到晚上八点的时候再加量，这就是我说的定时不定量。可以再加量，比如一次吃20毫克奥斯康定还是痛，只能够前面四个小时不痛，四个小时一过又痛了，那怎么办呢？办法就是下一个时间段吃奥斯康定的时候再加量20mg，如果还痛，再下一次吃药的时候再加上20mg，再痛再加。含有吗啡的这种止痛药是没有天花板的，上不封顶，可以一直加到病人吃了不痛为止。
      3、第三个原则是吃止痛药的时候一定要认真看说明书。
      凡是说明书上面有标明是控释片或缓释片的，如奥斯康定和美施康定，就不能掰开来吃，或者像靶向药一样捣碎了放进粥里来吃，也不能放到开水里溶化了再吃。这一点我要强调一下，止痛药和靶向药是不一样的。靶向药如果病人吞咽有困难可以把药粉从胶囊里倒出来混到粥里面、或者开水里面，或者放到胃管里面，也可以掰开来或者切开来服用。那么止痛药就不行了，因为它是控释片和缓释片。这是什么意思呢，这是说止痛药吗啡的释放是控制时间的。比如说一片奥斯康定控制在12个小时完全的释化，而缓释片是缓缓地进行融化。这二种药如果把它扒开了捣碎了以后，那就有可能会导致吗啡瞬间释放，给病人带来休克甚至是窒息死亡，后果会很严重。所以控释片和缓释片我们不能破坏它的分子结构。如果一旦破坏了，药效可能会集中一起释放，就可能产生致命的危险。以上所说的是如何吃好止痛药。
      三、第三个方面讲讲如何用好止痛药。
      1、芬太尼渗皮贴。这是个外用止痛药，拿来贴在患者痛处的，这个药的止痛效果是不错的。它是目前高科技的产物，也是近几年才有的。对于一些不能长期服用止痛药，以及吃止痛药副作用很大，又没有办法忍受副作用的肺癌病人，可以用芬太尼渗皮贴，这是一个好药贴。但是这个好药贴使用也要因人而异，不能不分青红皂白，什么人都能用。比如说脑膜转移造成脑水肿，脑水肿又造成颅压很高，高到要输甘露醇来进行降压，这个时候病人就不能用芬太尼渗皮贴的，用了以后可能会导致病情加重。还有部分患者肝肾功能不全，这些病人也不能用，虽然它很方便，拿来一贴就可以止痛，又没有什么副作用。尤其是那个堵塞性、肝肾功能不全、肾功能衰竭者都不能用。还有一些过渡消瘦和衰弱的病人，如病人已经瘦到体重只剩下40公斤，还有75岁以上的老年人都要慎用。不要听人家说这药很好，就什么也不管跟着用，要记得这类病人一定要用也要减量。
      2、第二种是现在高科技创造的导管直接输入吗啡法。这是什么一种什么新技术呢？这种技术就是用微创介入腹部皮下安装止痛泵。记得我在微信公众号文章讲到骨疼痛治疗时，有提到止痛泵这一高科技的产品。止痛泵在腹部皮下安装好后，然后用鞘内注射系统，就是说药物在外部由操作系统进行操作，再把这个止痛药物输入患者的体内。这是利用程序控制的，体外输入系统可以实时调节达到止痛的目的，随时可以调节输入的速度，也就是很痛的时候调节的快一点，不痛的时候调节慢一点，完全不痛的时候可以关掉。这种止痛泵一次安装，可以终身使用，直到生命终结的那天为止。止痛泵的止痛效果非常不错，但作为高科技的产物，它的价格也不菲，一台进口的止痛泵要十几万，国产的也要几万块。使用止痛泵还有个好处，其吗啡的使用量只有口服量的10%，这样一来也就减少了副作用，保证肺癌病人在疼痛期，尤其在重度疼痛的时候也能够做到有质量的生存。
     3、最后病人到止痛药、止痛泵都无法止痛的时候，生命就已经进入倒计时，此时肺癌病人有2％会进入十分疼痛的巨痛，所有口服止痛药无效，所有外用止痛药无效，止痛泵也无效。唯一剩下的就是注射杜冷丁。杜冷丁跟吗啡不一样，吗啡是肺癌病人慢性疼痛的一种止痛药。但病人到了巨痛的时候再用吗啡也没有作用，这个时候只能用短期镇痛的杜冷丁。但到最后关头杜冷丁也没有用。刚开始还可以两个小时打一针，后面是一个小时打一针，到最后十分钟打一针也无济于事。病人只得在痛苦的哀嚎中离世。有的家属看了很痛心、也很害怕，好在病人这种状态存活期也就短短几十分钟。家人能做的就是伴随在亲人左右，但不要嗷嗷大哭。当然这个时候最好的办法是实行安乐死，但我国法律是绝对禁止安乐死的。这个中的原因属法学家研究的问题，就不赘述了。
     另外每个肺癌患者都要记住提早在医院办个吗啡卡。因为国家对于含有吗啡的止痛药是严格控制的，有需要的患者要提前办理，不要等到痛了要买药时，再匆匆忙忙的去办卡，碰到礼拜六礼拜天没人上班，卡办不了，这是非常难受的事。只有趁现在病人还未痛或者轻微痛的这种状态下提前办好卡，以备后用。
       以上所讲的内容供大家参考。最后祝大家平安健康的度过阳春三月，迎接明媚的五月的到来，迎接与爱共舞首届战友联谊交流会的到来。讲课劳动实属不易，有认同的就打个赏吧。

感谢北京刘志名先生将讲课录音整理成文字
2018年3月22日凌晨于石狮

 


文章已于2018-08-01修改