现在给大家讲第一个问题，吃好用好靶向药的重大意义。

肺癌确实是一个很凶险的癌，可大家更多知道的是肝癌，认为肝癌是第一凶险，实际上只要是五脏六腑的癌，它们都是很凶险的。肝作为人体的重要器官，它还有休息的时候，而肺作为人体的一个重要器官，它一天24小时都得不到休息，每分每秒都处于运动当中。不信你只要闭上嘴巴和鼻子，两三分钟不呼吸，你可能就憋不住，再多几分钟，可能就会窒息死亡。所以它的凶险程度一点都不亚于肝，你把肝看成是最凶险的，肺就不凶险吗？实际上肺也是非常凶险的，分分钟可能就会要了你的命。但作为肺，我们比较荣幸的是它跟肝的构造不太一样，肝分为左右两叶，肺分为左两叶，右三叶。而且右肺的三叶是我们人体呼吸的主要功能，左肺基本上是属于预备状态，就像部队里面的预备队一样。所以我们肺有回旋余地的，就在于它的叶数比较多。就拿我本人来说吧，手术切除了左全肺，左边的两叶肺全部拿掉了，现在就剩下右边的三叶，但右边的三叶肺是我们人体呼吸的主要功能，所以现在没有给我造成很大的生活上的影响，这个应该要感谢肺的特殊构造。当然了，我切掉了左全肺，想参加一些激烈的运动，比如说赛跑啊，游泳啊，打篮球啊，踢足球啊，那绝对是不行的。有的人是右肺生癌，哪怕只是拿掉一叶，不管是上叶中叶还是下叶，可能都要比左全肺拿掉严重，因为右肺是主要工作器官。

肺癌病人在上个世纪，也就是靶向药还没有诞生的时候，一旦发现，中位生存期基本上没有超过两年。进入了21世纪，也就是本世纪的2003、2004年开始，国外的靶向药逐步的源源不断的流入我们国内，这给我们肺癌病人带来了巨大的福利和福音。是什么福利、福音呢？那就是靶向药使我们的生存期一再得到延长。现在肺癌病人的中位生存期已经远远突破了两年，肺癌病人从确诊到最后的死亡，现在的生存期从三年、五年、八年、十年一直延长到十几年，应该归功于什么呢？如果仅仅是传统的“三板斧”，即手术、放疗、化疗，那最后没有一个不走掉的。是靶向药给我们肺癌患者带来了有质量的长期生存。所以，每个肺癌病人，你想要得到长期的有质量的存活，首要的关键就必须吃好用好靶向药。吃好用好靶向药，这确实是值得我们研究的一个重大课题，其意义是非常重大的。

第二个问题给大家讲如何吃好靶向药。这个问题我希望大家注意听一听。以后就不要在如何吃靶向药的问题上，反复的不断的进行询问。我也比较详细的给大家介绍一下要怎么样吃好靶向药。

首先介绍的第一种吃法是普通吃法，所谓的普通吃法也就是我们日常正常的吃法。靶向药不管是一代，二代，三代，很多都是一天一粒，比如易瑞沙、特罗凯、9291、2992、阿西等等，这些都是一天一粒的。大家问的最多的是靶向药是饭前吃好还是饭后吃好？我给大家统一答案是：饭前吃还是饭后吃，实际上效果都差不多，都可以的。假如你肠胃功能好，你就饭前一到两个小时吃，假如你肠胃功能不好，你就饭后一个半小时或者两个小时吃。有的教科书上面讲靶向药饭前空腹吃效果更好，饭后饱腹吃效果就更差。对于这个问题，我是有专门做过自我实验的，因为靶向药到现在为止我也吃了三年多了，我饭前也吃过饭后也吃过，最后得出来的结论，饭前吃或者是饭后吃都可以，实际上疗效没有什么大的差别。但这种普通吃法关键的一个问题是一定要掌握好定时定量。什么叫做定时定量呢？我们就以你吃易瑞沙和9291来说吧，比如说你今天上午8点钟吃一粒，那你明天上午也记住8点钟吃，前后误差不要超过半个小时。假如提早十几二十分钟，或者推迟十几二十分钟，还是可以的。但是不能今天八点吃，明天9点吃，后天10点吃，想什么时候吃就什么时候吃，那是不行的，没有做到定时。二是要定量，你今天吃的是一粒，没有特殊的情况不要轻易的去减量和加量。你明天还是吃一粒，一个疗程一个月都吃一粒。这叫定量。为什么要定时和定量呢？它是什么道理呢？因为靶向药在进入我们人体以后，它的血药浓度的凝聚是逐步提高的。比如易瑞沙，它是48小时血药浓度值达到最高。当然它也不是浓度一直高，一直往上高没有封顶和天花板，它48小时后就达到平稳的维持状态。这个平稳状态要怎么维持呢？就要做到定时定量，使这个靶向药的血药浓度在人体血液里面维持平衡。这样做的好处是能够使血药浓度平稳的，源源不断的，有规律的跟癌细胞进行战斗，也能够更好的延长靶向药的耐药时间。

普通吃法这里面还有一个问题，就是有的病友问：石老师，我吃靶向药胃很难受怎么办？对了，这个给大家讲一下，靶向药不管是成品药，还是厂家生产的胶囊药，它都是胃溶的，也就是说是在胃里面溶化的。有的病人胃的功能不好，吃了靶向药会恶心呕吐，甚至胃还会痛，出现这种情况怎么办呢？如果是成品药不太好办，因为它已经是定型的。如果是原料药，用的是胶囊装的，你可以要求厂家改装成肠溶胶囊，肠溶胶囊它是在肠子里面融化的，它经过人体的胃，但是到了胃里不消化的，它会继续往前走，进入到肠子，到了肠子以后才溶化。但有的厂家空胶囊是整批进货的，他不会为一两个病人而不用这个胃溶胶囊，专门去进肠溶胶囊的。对此有的病人就感到没有办法了。这个时候怎么办呢？我们要怎么来解决这个问题呢？方法有两个，一个就是去药店买几块钱一盒的奥美拉唑这个胶囊药，再把奥美拉唑的药粉倒掉，把你要吃的9291或者是2992等装进空胶囊里面，这样就可以解决了。第二个办法是，你可以上网去购买肠溶胶囊，网上有销售，而且网上销售的肠溶胶囊也便宜，五六十块钱就可以买到几百粒，可以用这两个方法解决的。对于成品药要改为肠溶，必须先碾碎成粉末状后再装入肠溶胶囊，问题就迎刃而解了，但麻烦了一些。

再一个问题，有的病人吃靶向药是连药，比如说吃特罗凯连184，或者是9291连280等等，这个时候两种靶向药最好分开来吃，可以分开早晚来吃。比如280它一天要吃两粒共500毫克，可以早上一粒和9291连着吃，还有一粒放到晚上吃。如果你吃的是9291连184或者是804，你就可以早上吃9291，晚上吃184，或者是早上吃184，晚上吃9291，两个药分开来吃。这个分开来吃和药效没关系，有的病人是不分开吃的，其实混着吃和分开来吃药效是一样的。那我为什么在这里说最好要把它分开来吃呢？主要是为了避免它的副作用同时到来，把两种药分开来吃，副作用相对缓慢一点到来，两种药混在一起吃，它的副作用可能会同时到来而使病人更为难受。

还有的病友问，吃靶向药的同时可以不可以吃其他的药？什么其他的药呢？我的理解当然是病人在患有癌症的同时，还患有高血压、糖尿病或者心脏病等，你还要同时服用其他的药物。那这些其他的药物可不可以吃呢？我的回答是可以间隔开来吃。比如说饭后半个小时先吃降血压药，一个小时以后再吃治癌的药，或者同时吃也行，都不影响药效。它们之间一般也不会产生什么拮抗，所谓的拮抗我们可以理解成药物和药物之间的冲突，所以其他的药物该吃的还是要吃。以后我再讲到治疗方案的制定时还会讲到这个问题，你不能仅仅是为了抗癌，就把高血压、糖尿病、心脏病等一些严重疾病统统扔到一边去不管它，那是不行的。但要注意的一点是什么呢？你不要同时去吃抗癌的中药，有的病人他认为光吃靶向药还不够，还要吃什么中药、祖传秘方、偏方、世代传用的土方等，把它们同靶向药一起吃，来一个双保险。实际上这是完全不对的，没有这个必要的。对于中药这个问题，我好几次讲课都讲到，在微信公众号许多文章里面也都写到，我们对中药应该有个正确认识，概括起来讲，中医中药它是没有办法治疗癌症的，充其量只能是起调理作用。真正的中医，有良心的中医，有知识水平的中医，靠谱的中医，他肯定会告诉你中医没有办法治癌，只能够作为调理。凡是给你讲中药能够抗癌，甚至讲用什么拔罐、刮痧、放血，还有什么吃素，喝姜汤等就能够抗癌，那通通都是骗人的鬼话，对这些说法，我一再告诫大家，连标点符号都不要相信。

靶向药再一个吃法是特殊吃法，特殊吃法也是属于常识性问题。什么叫做特殊的吃法呢？指的是有些病人的病情比较严重，靶向药整粒整颗胶囊没有办法吞服下去，这种情况不少病人到后期都会遇到。没有办法吞服靶向药怎么办呢？我们可以把靶向药的胶囊去掉。比如拿原料药9291为例吧，你可以把9291的胶囊去掉，然后把药粉倒出来，掺在流质食物（如粥）里面，然后搅拌均匀再慢慢喂服。如果是药片，比如易瑞沙或者特罗凯，就把它碾碎成粉末，再进行搅拌后同流食一同服下。有的病人连吸服的能力都没有，身上插满了管子，胃里面插着胃管，胃管是作为进食的管子来延长生命的，这时候你要给他吃靶向药怎么办呢？同样的也是把胶囊去掉，把药片碾成粉末，然后塞进这个进食管里面，再流入人体的胃内，让胃进行消化和吸收，以延长病人的生命。

特殊吃法还有一种，有的病人吃靶向药需要加量，比如易瑞沙一天要吃一粒半，或者要吃一又四分之一的时候怎么办？解决的办法可以拿出一粒完整的易瑞沙，再用干净的刀片进行酒精消毒以后，再把易瑞沙切一刀，就一分为二，再转个方向，再切一刀，就是一分为四，两刀就变成四小片出来了。你要加一半就切一刀，你要加1/4就加就切两刀。同样的道理，9291一般开始吃是80毫克一粒，你现在要加量吃到100毫克，但胶囊又是80毫克装怎么办？实际上也很简单，如果你家里有天平称，最好用天平称称出20毫克，然后再把这20毫克装到另一个80毫克的胶囊里面，不就变成一百毫克了吗？如果你没有天平秤也好办，你可以把一颗胶囊里面的80毫克倒出来，分成四份，每份也是20毫克，再把这四份倒进四个80毫克的胶囊里，这样每个胶囊也就100毫克了。这些问题大家听了以后就不要一直问怎么办怎么办了，实际上这些都是好办的。

还有一个问题，有的病人担心易瑞沙、特罗凯、阿法替尼等这些药片切开，把9291、184、280、804等胶囊去掉，担心那样会中毒，会导致休克死亡等严重后果。这一点请大家放心，靶向药它不同于止痛药，我们吃止痛药的时候，如果是群里面比较早进群的病友，就听我讲课时讲过吃止痛药时，有些药是绝对不能把它掰开的，比如奥施康定、美施康定这些药有的是控释片，有的是缓释片，控释片也好，缓释片也罢，它的止痛作用是通过缓缓的一步一步释放出来的。控释片它是控制释放药物时间的，要多少时间里面，才能把这个药片溶解掉。这类药你就绝对不能够把它掰开，你把它掰开服用，就有可能导致它的药力同时发作，会产生严重后果。但是靶向药没有关系，不怕药力爆发式产生作用。如果靶向药不能掰开来吃，不能把胶囊去掉倒出粉来吃，我们就不敢用靶向药进行脉冲了。脉冲就是短时间内吃大剂量的靶向药，然后让其产生暴发力，使其在短时间内血药浓度达到最高值，以其达到杀死癌细胞的目的。这个是控释片和缓释片止痛片跟靶向药的区别。所以靶向药你可以分开来，掰开来或者把胶囊去掉后吃的。如果你要减量吃法，用相反的方法，比如说用刀片切开去掉就行了，胶囊打开减掉就行了。

还有病友经常会问到的一个问题是：我今天忘记吃靶向药了怎么办？有的病友说外出玩，忘记带靶向药了，五天没吃了怎么办？要不要再吃回来等问题。对于这些问题我们应如何处理？我们应该这样：如果一个月有一次或最多两次忘记吃药，这个问题不大，不应该搞得过度紧张，忘了吃一天或者两天是没有关系的，忘了就忘了，不过吃靶向药还是要尽量做到按时按量服药为好就是了。如果出差或去外地游玩，有几天忘了带药吃，这个时候想补回来也很难补。你说怎么补？是不是原来忘记的5天药，在短时内把5天的药全补齐吃完，还是分5天均匀的补回来？实际上怎样补都是没有意义的，甚至会导致吃靶向药规律紊乱，倒不如空窗5天好了。免得突然加量吃，到时候又减量吃，这样断断续续的吃法反而会导致靶向药提早耐药。为了解决病人忘记吃靶向药这种问题的发生，可以考虑上网买个药盒。药盒分几种，一种是1天的药盒，还有一种是7天的药盒。7天的药盒比较大可以放在家里用，你可以按照星期一、星期二、星期三的顺序将药进行摆放，并按照星期几进行吃药，可有效避免忘记吃药，即使哪天忘了吃药了也会看得清清楚楚，但它有个缺点就是太大不好随身携带。还有一种是一天的药盒，分成3格或者4格，可以随身携带。另外还可以使用手机或者闹钟，设置好时间，时间一到铃响了提醒你吃药，这样就可以有效避免漏掉或者忘记吃的问题。

下面讲第三个问题：如何用好靶向药。这是一个很深的课题，作为常识篇无法讲深讲透。只能够给大家讲一些常识的问题，分以下几个方面来讲。

第一个方面肺癌靶向药的品种主要有哪些？

肺癌靶向药可分为：

1、一代易瑞沙（吉非替尼）、特罗凯（厄洛替尼）、凯美纳（埃克替尼）等三种；

2、二代靶向药主要有2992（阿法替尼），阿西替尼、凡德他尼和T药等四种；

3、介于二代和三代之间即二代半的靶向药主要有184（卡博替尼）、280、120、1120（尼达尼布）、299804（达克替尼）、7080（乐伐替尼）等六种；

4、三代药主要有1686、4002、9291（奥西替尼）、3759等四种；

5、再还有一个是ALK基因突变的一代克唑替尼、二代AP26113、三代3922、378等。

以上是肺癌靶向药主要品种的简介。

第二方面内容：各靶向药的主要作用和靶点介绍。

第1个易瑞沙，这是英国阿斯利康公司研制的靶向药，于 2003-2004之间进入我国。主要靶点是EGFR，尤其是对EGFR外显子19缺失和21突变的，临床效果特别好。

第2个是特罗凯，这是瑞士罗氏制药公司研制的，它的靶点和易瑞沙一样，也是EGFR靶点19和21突变，但不同于易瑞沙的是特罗凯药力比易瑞沙强大，特罗凯虽然一粒只有150mg，但相当于3粒250mg的易瑞沙。对于肺癌病人为预防脑转，早日吃上特罗凯比易瑞沙效果会更好。

第3个是凯美纳，这是国产药，杭州制药厂生产的，主要是模仿阿斯利康公司的易瑞沙，有人称之为中国的易瑞沙。靶点和易瑞沙、特罗凯都是一样的，都是 EGFR靶点。以上三种都是一代药，虽然品种不多只有三种，但是有效率非常高且耐药时间也特别长，理论上以上三个药的有效率在10个月以上，实际上也有吃易瑞沙达到5年6年的都有效，像我们群里的温州大树吃易瑞沙吃了3年半。我们群里的小江病属的妈妈林阿姨吃易瑞沙长达近3年，15年9月份改吃AZD9291（奥希替尼）后至今25个月了仍然有效。上海的王英吃特罗凯11年了还有效。易瑞沙和特罗凯虽然是一代药，但技术非常成熟，对于EGFR外显子19、21突变的病人来说有效率是非常高的。它真的是我们病人的福星。通常一般病人易瑞沙和特罗卡都可以吃到一年多。根据我的统计吃一代靶向药有效持续时间为12到18个月的占到50%，少于12个月的占到25%，大于18个月的占到25%。

第4个是2992（阿法替尼），这是德国勃林格殷格翰制药公司研究生产的，它主要是针对HER2靶点，对于HER2突变导致EGFR TKI耐药的情况尤为适用。

第5个是阿西替尼，这是美国辉瑞（Pfizer）公司研发的新一代肾癌靶向治疗药物，但对肺癌有效，它主要靶点是VEGFR-1、2、3，是抗血管的药，靶点多而且用药少，一天10mg左右。其二期临床试验显示效果大大超过了国产的阿帕替尼，虽然与国产药阿帕替尼的靶点是相同的，但在实践和实战中，病人吃阿西替尼效果比阿帕替尼好，而且副作用比阿帕替尼小。

第6个是凡德他尼，这是英国阿斯利康公司研制生产的。凡德他尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，被称“二代易瑞沙”，对肿瘤细胞的EGFR、VEGFR 和RET靶点效果显著。

第7个是T药，T药的全称叫TIVO-1，这也是美国AVEO制药公司生产的二代靶向药。这个药跟阿西替尼比较起来用量更少，每天只要不到3mg，虽然用药少但药力非常强大，不输于阿西。由于用量小，其副作用也小于阿西。

第8个是XL184，中文名字是卡博替尼，属于二代半药，有点像中国的战斗机，可分三代和三代半一样。这是美国Exelixis生物制药公司研发生产的，虽然当时研制主要是作为甲状腺和前列腺癌来使用的，但他的靶点也很多，是肺癌病人常用的抗血管抑制剂靶向药，有Met、VEGFR-2、FLT-3、C-kit、Ret共5个靶点。

第9个是lNC280，这是瑞士诺华制药公司研制生产的，这个药靶点虽然没有184多，只有cmet一个靶点，这是已知的。但实际上未知的还有其他靶点，只不过目前还没有大数据来证明，临床积累数据不够暂时不能随便讲。但如果280有效的话，它作为点上的作用比184强。

第10个是120，全称是BKM120，这是瑞士诺华制药公司研制生产的，我在今年五月份讲课时介绍过这个药。120当时是作为治疗肝癌的靶向药研制的，后来临床检验作为肺腺癌和麟癌使用，其抗肿瘤血管形成效果显著。现在120也作为肺癌病人二线治疗的靶向药物。

第11个是1120，全称是BLBF1120，中文名字是尼达尼布，这是德国勃林格殷格翰制药公司研制生产的，这个药比较特殊，其靶点多，主要靶点有位VEGFR1、2、3，以及Lc50、NM13、21、34共七个靶点。更重要的是现在不少的大医院都把1120作为肺癌病人间质性肺炎的治疗和预防的用药。大家都知道靶向药都有副作用，其中有个副作用是个别人会产生间质性肺炎，虽然比例不大，大概100肺癌病人中有2~3个会出现间质性肺炎，但一旦发生，如果早期通过CT检查发现还好治疗点，如果后期发现就不好治疗了，会导致肺癌病人双肺完全纤维化而无法工作、无法正常呼吸，最终病人被活活憋死。因此间质性肺炎从某种意义上来说比癌症更加可怕。医生制定治疗间质性肺炎时，除使用常规药物外，近年来医学研究发现1120针对间质性肺炎有很好的疗效，现也开始使用。

第12个是1686，全称是Co-1686，是美国科罗维斯公司2014年研制生产出来的，跟9291差不多。1686这个三代靶向药的靶点主要是，病人吃完二代药有效后又产生的T790M突变靶点的。大家对三代药的9291最熟悉，次之是4002，然后是3759，但对1686很多人还不太熟悉，这个药主要是针对T790M，对于吃过二代药2992或者二代抗血管的阿西替尼、凡德他尼后又产生新的突变的，先吃1686的效果非常好。有些病人吃完一代药易瑞沙、特罗凯、凯美纳产生耐药后直接跳过二代药吃三代药，即阿西替尼等抗血管药没有吃就直接吃三代药的，吃9291的效果比吃1686的效果要好；而如果有吃过二代药的先吃1686，几个月后再换吃9291效果更佳。

第13个是4002，全称是WZ4002，是美国哈佛大学研制生产的，后来由于版权的问题以及9291的大量生产导致停产了，目前市面上的4002都是原料药。许多生产厂家或者医院、医药公司、制药厂或者一些小作坊甚至大学老师和学生，都可以根据4002的分子式进行仿制。4002主要是针对T790M突变，弱作用EGFR突变，假如你有EGFR和T790M双基因突变，则可以使用4002联易瑞沙，或者单用4002，因为4002有弱作用于EGFR的作用。

第14个是AZD9291，中文名字叫奥希替尼，这个大家都很熟悉。目前全国肺癌病人，不管是腺癌还是麟癌应该有超过一半的人都用过这个药，这个药的使用范围非常广，许多人吃后都很有效，极大的延长病人的无进展生存期。9291堪称神药，许多病人吃十个月或者更长时间都有效，它強作用于T790M，弱作用于EGFR，而且它使用有效的面很广，很多病友基因检测没有突变，只能盲试，鳞癌病人也盲试，没有做基因检测也盲吃，效果喜人，同样有效的病人很多。既然盲试，吃一代药就选特罗凯，三代药就选9291，为什么呢？因为如果盲试特罗凯无效，易瑞沙和凯美纳就没有必要试了。同样的道理，盲吃盲试三代药则直接上9291，如果9291没有效果再吃4002、3759和1686意义也不大了。9291对脑转病人也是可以入脑的，因为我们知道就目前而言，靶向药能够入脑的由弱到强排列如下：一是易瑞沙、二是特罗凯、三是9291、四是 3759、五是299804。昨天有病友在群里说易瑞沙不入脑，实际上易瑞沙是入脑的，只不过是入脑很弱而已。不如特罗凯和9291等靶向药。

第15个是AZD3759，它和AZD9291一样都是英国阿斯利康公司生产的。大家对药的标识要怎么看，数字前面英文字母AZD就是阿斯利康公司，不同字母代表不同公司。3759这个药比较特殊，特殊在哪里呢？这有点像184和280一样。3759的有效范围没有9291的大，有效率没9291高。T790m基因有突变的吃9291有效率达85%以上，基因没有突变的不管是麟癌、小细胞癌、大细胞癌盲吃盲试9291的有效率都可达到42%以上。3759有效范围没有那么广，对T790没基因突变的有效率也就是40%左右，盲试盲吃3759这个靶向药的有效率与化疗效果相当，不超过30%左右。但是吃3759如果有效，有幸进入40%或30%的范围内则非常幸运。因为3759一旦有效，它可以在有效控制脑部的同时也控制肺部肿瘤，用不着连药。

第16个是299804，中文名字叫达克替尼，美国瑞辉公司研制生产的。本世纪初在易瑞沙研制同期，瑞辉想超过易瑞沙和特罗凯称雄于世界，但结果做了临床试验后发现并没有易瑞沙和特罗凯的效果好，后面有一段时间就没有生产，但到了2014年却发现299804的妙用。它针对的靶点有EGFR、erbB2以及RSCC突变型、ＰＨＲＳＥ和HER１等众多靶点。后面在临床试验中又发现这个靶向药入脑非常强，尤其是对脑膜转移的肺癌病人效果非常好，所以把他列入三代药好？还是二代半好？目前没有定论，我这里把他列入三代药是为了讲课方便。

第17个是AZD1775，是英国阿斯利康公司生产的，针对的靶点是TP53，这个药很贵、针对AP53靶点的效果也不是很好。

还有肺癌患者ALK钻石突变的非常幸运，针对性的靶向药有一代的克唑替尼，这个可以吃很长时间；二代药有AP26113、三代有3922、378等，许多人三代药还没开始吃，四代药马上又要出来了，非常幸运。

肺癌靶向药还有HM61713、7080（乐伐替尼）等等，因不常用就不一一再作介绍了。

前面是一代、二代、三代靶向药的基本介绍，其中一代药是针对靶点的，二代药大多是针对抗血管的。为什么二代药大多都是抗血管的药呢？这里面是有其道理的。现代医学发现癌症是基因病，患者一旦产生基因突变和缺失，就要根据突变的靶点进行治疗，科学家研制出对应靶点的靶向药进行治疗才能起到很好的效果。然而在治疗过程中癌细胞为了生存就需要营养，我曾经在许多文章中给大家讲过癌细胞需要营养，而营养是通过血管获得，血管相当于高速公路，使用靶向药进行打击后，就造成肿瘤血管像我们国庆大堵车一样，癌细胞就不能正常获得营养。但癌细胞很聪明，为了得到营养怎么办呢？它有两种办法：一种办法是下游的扩增，还有一种是旁路的激活。下游的扩增就好比高速路由两车道变成四车道，这个血管被靶向药打击得很厉害，两车道都被堵死了，它就想方设法扩增车道，在堵车的地方不好扩，则在后面的路段上扩大车道，所以叫做下游的扩增。还有一种是旁路激活，好比说现在要去北京，但是京广高速被堵死了，只好开辟一条新通道，从京沪高速进京，癌细胞就是这么聪明。科学家研究二代药就是要将癌细胞的扩增和激活再一次的进行堵死，主要是针对癌细胞的下游扩增和旁路激活特点进行研制。但二代药对癌细胞血管有针对性打击后，又形成了新的基因即T790M的突变，因此第三代药又回到了基因突变为基础的靶向药，人与癌的大战就这样一直循环进行着。

以上讲得是如何用好靶向药，再下来讲如何用好靶向药的几点常识

1、用好靶向药的基本原则，可以吃单药时先不要考虑吃联药。比如说吃9291时既能控制肺部也能控制脑转移，二者都能得到控制时，就不要用9291联184或804等。

2、可以吃原料药时不要吃成品药。原料药的质量也相当不错，比如说湖北帝鑫、帝康公司生产的各种各样的靶向药，包括上海制造的靶向药，虽然是国产货，但质量都很不错。现在很多的成品靶向药都是孟版、印版的。对于印版和孟版的成品药我以前分析过，也说过它们的由来，这里不重复了。总之可以吃印版和孟版靶向药的病人，不一定要吃所谓正版靶向药，比如英国的、美国的、瑞士产的正版药，其实药品质量都差不多。有病友曾经做过试验，吃正版的靶向药更容易耐药，吃印版的成品药无效后再回头吃原料药，结果照样有效，起死回生。我曾经在抗癌基础知识50个问答中说过，如果是土豪就吃正版、白领吃印版、草根吃原料。毕竟经济承受能力不一样，但这几年见到的土豪很少，也只有寥寥的几个，多数病人经过几年的治疗后，已经是山穷水尽，经济困难得连吃原料药都很难了。

3、什么时候吃什么样的靶向药？这需要根据自己的病情、体质和病情进展来制定适合自己的治疗方案。有的病人一再问我吃一代之后，是吃二代2992还是三代9291？许多人不想先吃三代药，担心太早吃三代药存活期会缩短，这种想法对不对呢？这种情况要具体问题具体分析，比如你的小结节缓慢增长，仅是缓慢耐药，又是高分化就可以先吃二代药没关系。但如果小结节和肿瘤每个月均以一公分的速度在增长，就的赶紧用重武器进行打压，不能等待了，必须赶紧用最有效的药。

4、要搞懂各种靶向药不同的作用，不能光听别人说吃什么就吃什么，一定要像哑巴吃饺子做到自己心中有数一样。比如说吃易瑞沙耐药又有骨转后，人家让你吃9291连184是对的，但我们群里有个病友上段在群里说，他是一天吃9291联184、再一天吃9291联易瑞沙，这就不对了。因为你是在易瑞沙已经耐药的情况下吃9291，再吃9291联易瑞沙有什么作用？继续打击E靶点？其实9291针对T790M是强有效，针对EGFR也弱有效，既然易瑞沙已经对EGFR无效了，再联易有什么意义？这种做法反而有可能会改变9291连184的血药浓度，导致血药浓度断断续续，并可能导致9291和184过早的耐药。

5、我们在吃三代靶向药时要注意不要一口气吃到耐药，为什么？一是三代药后四代药至今还未问世。我曾在三个月前说有可能在今年年底出来四代药。理由有二，一是9291在2014年出来至今已经三年了，按三年一个周期，新药也要问世了；二是三代药的耐药原因已经找到了，针对已知原因研制新的靶向药已经不是很难的事了。但现在情况有点变化，下半年以来国际制药公司没把精力和财力投入到新靶向药的研究上，而是投入到了去年炒的沸沸扬扬的免疫治疗中去了，这些制药公司为了抢占免疫治疗的制高点，追求利润最大化和垄断，这也是可以理解的。但我们作为病人而言却是一个不好的消息，如果三代药吃到耐药了后面的路就很难走了。有人说三代靶向药耐药后可以换回吃一代药，这个也仅是尝试而已。许多人认为通过化疗可以改变人体基因，之后再采用一代靶向药易瑞沙、特罗凯进行治疗，具体可行不可行还需要继续探索，目前还未得到临床验证。还有一个情况是三代药耐药后，又产生C797S这个新的突变，如果新突变与T790M在同一个染色体上则称为顺式构型，理论上目前没有任何靶向药可以控制，只能进行盲试盲吃各种靶向药。如果9291耐药之后产生突变点C797S和T790M在不同的染色体上则称为反式构型，那就可以采用9291连184或连一代药进行治疗，但这些不是我今天讲常识篇要讨论的内容。总之，不要把三代药吃到耐药就对了，要学会更高级别的靶向药轮换法，这是后话。

6、如何处理靶向药的副作用？明的副作用是看得见摸得着的，而暗的副作用是看不见摸不着的，如果处理不好也会影响到吃好用好靶向药，会打击肺癌病人用靶向药治疗肺癌的信心和决心。对于明的副作用，靶向药不管是一代、二代、三代药其主要副作用是皮疹、甲沟炎、腹泻等，有些还有高血压、心率失常、肝损等副作用。关于这些副作用怎么处理，我在很多文章中都有阐述，大家可以去看我微信公众号里的文章，这里不详述。还有看不见摸不着的副作用，比如对心脏的影响，对于肝脏和肾脏等的副作用等等，因此我们在吃靶向药的同时，还需要吃辅酶Q10护心、百令胶囊护肺、肾，还有金水宝胶囊是护肾的要备好。对肝功能的药在肝脏没有损伤之前可以不吃，但对心脏和肾功能的药如辅酶Q10、百令胶囊等需要提前吃，这些药都是绿色无毒副作用的，可以长期使用。

今天就讲到这里，所讲的内容仅供大家参考。从来没有救世主，只有自已救自己。抱团抗癌、智慧抗癌、理智抗癌，才能使我们活得更加长久。脑力劳动实在辛苦，各位病友和家属假如能从以上文章中得到点有益的帮助，就打个赏吧。只要你不是苹果手机，均可打赏的。谢谢！

感谢南京顾正荣和北京刘志名二位先生鼎力相助，将我的语音整理成文字。感恩！ 2017年10月14日