确定是脑膜转还是脑转？

9291是双倍还是正常剂量？你的换药用药，让人分不太清哪个有效哪个没效。另外，是否能明确790突变？看样子肿标敏感。那就可以根据肿标换药试药，看哪个效果更好，副作用更小。突变不少，又不能全都上，副作用太大，人受不了，所以要分清主次。可以先单药45mg达可试下，如果不能耐受，可以参照吃5天停2天的用法，进行调整。如果肿标不理想，可以加吡咯试下。各种方案，试上半个月，就查肿标，看变化趋势，确认疗效。抗血管药，如果鞘注控制了脑膜转移，那就随便选；如果脑膜控制得不好，可以考虑卡博更好些，入脑效果比安罗显著强。你这个选药，要考虑入脑效果和入脑脊液效果，自己去对比各药的效力，各药的csf ic50值。

上面的3方案，少说了一个，双倍奥西+30mg达可。主要在于egfr20，这个突变，达可能有效率低，正常奥西无效，双倍奥西低效，吡咯效果勉强，最合适的788但找起来麻烦。需要说明的是，以上针对颅外，脑转脑膜转需额外考虑入脑效果（考虑入脑效果后，可能生效率更低），所以各种方案需要试。