【CSCO肺癌指南解读】
原创 2016-11-26 王绿化 惠周光 中国医学论坛报今日肿瘤
ⅢA期非小细胞肺癌治疗
——《CSCO原发性肺癌诊疗指南2016.V1》解读
中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科  王绿化  惠周光  王静波

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王绿化教授

根据美国癌症联合会（AJCC）第7版分期，ⅢA期非小细胞肺癌（NSCLC）包括T3N1、T4N0-1和T1-3N2，是异质性最大和治疗争议最大的一个期别，也是多学科治疗（MDT）应用最充分的一个期别。

准确分期

准确分期是决定治疗策略的基本要求。初步分期考虑为Ⅲ期NSCLC的患者，局部淋巴结的准确分期评估尤为重要。

增强CT是目前最常用于临床分期的影像检查手段，对纵隔淋巴结转移的预测敏感性及特异性分别为57%~68%及76%~82%。应用18F-氟脱氧葡萄（18F-FDG）示踪剂，正电子发射体层摄影（PET）能够显示病变区域代谢活性的变化，往往较解剖上的肿瘤形态变化更早出现，从而能够早期检测病变的存在，而对纵隔淋巴结的诊断敏感性和特异性可达79%~85%及87%~92%。

联合PET和CT，尤其是融合的PET/CT（integrated PET-CT），能够同时兼顾解剖和代谢信息，在两种影像手段基础上进一步改善淋巴结诊断的准确性。基于纵隔镜或开胸手术中系统性的淋巴结清扫而获得病理学诊断是最经典的纵隔淋巴结分期方式，即所谓的“金标准”。近年来，经食管腔内超声引导下针吸活检（EUS-FAN）以及经气管针吸活检（EBUS-TBNA）成为新的纵隔微创分期方式。

ⅢA/N2期NSCLC分型

根据N2淋巴结情况，有学者将ⅢA/N2期的NSCLC分为如下4个亚型。①ⅢA1，术前术中都无N2证据，只有术后病理发现N2淋巴结转移；②ⅢA2，术前无N2证据，术中及术后病理发现N2淋巴结单站转移；③ⅢA3，术前检查即发现的单站或多站N2淋巴结转移；④ⅢA4，术前检查发现多站N2淋巴结融合固定或者纵隔大肿块。其中前两个亚型都是可手术切除的N2患者，根据本指南，可手术切除N2患者的基本策略为根治性切除联合术后辅助化疗；而患者无法耐受手术或不愿意接受手术，则首选根治性放化疗。ⅢA4亚类患者是不可直接手术切除的cN2患者，基本策略是根治性放化疗。对于ⅢA3类患者，单站N2转移通常可直接手术切除；但多站转移往往无法直接行根治性手术切除，基本策略仍是根治性放化疗，经新辅助治疗使肿瘤缩小后，有可能转变为可手术切除，因此作为可选策略。

循证医学证据

随着手术技术的提高，治疗并发症处理的改进，新辅助治疗的发展，已有多项探讨各种新辅助治疗联合手术模式对比传统根治性放化疗的随机对照研究。

迄今为止，前期发表的联合治疗模式包括以下几种。

①诱导化疗后手术对比续贯化放疗（EORTC 08941，ⅢA/N2新辅助化疗3周期后随机，接受手术对根治性放疗）。

②诱导放化疗后手术对比根治性放化疗（INT0139, pN2患者，新辅助同步放化疗后接受手术对根治性同步放化疗，并都辅以2个周期巩固化疗）。

③新辅助化疗后手术对比新辅助序贯放化疗后手术（SAKK，ⅢA/N2新辅助化疗3个周期后根治性手术对新辅助诱导化疗续贯放疗44Gy/22次后根治性手术）。

④新辅助化疗＋序贯同步放化疗后根治性手术对比新辅助化疗后续贯根治性放化疗（ESPATUE，ⅢA/N2期和部分选择性ⅢB，3个周期的PC方案新辅助化疗后同步放化疗，45Gy-1.5Gy Bid同步1个周期顺铂＋长春瑞滨，可切除病变接受推量至根治性放化疗对根治性手术）。

⑤诱导化疗后手术及术后辅助放疗对比诱导同步放化疗后手术（GLCCG, ⅢA和ⅢB期（ⅢB其中超过40%的患者为T4N1病变，实际为目前的ⅢA期）新辅助化疗＋手术＋放疗对新辅助化疗＋同步放化疗＋手术）。

但目前除了INT0139研究显示新辅助放化疗后手术组有PFS期优势（P= 0.017），亚组分析显示新辅助同步放化疗后接受肺叶切除的患者可能具有一定的总生存（OS）期优势外（P= 0.002），其他随机对照研究皆未能显示出新辅助治疗联合手术治疗能够优于传统的同步放化疗。而且，最佳新辅助治疗模式亦不明确，尚无证据表明任何一种模式胜出。建议此类患者经MDT查房，由内、外、放三科专家共同商议，选择联合治疗模式。T3、T4期局部病灶需要进行完整的整块切除，以保证切缘阴性，要求术者和所在医疗中心具有一定的技术水平；而接受新辅助化疗后放疗后的NSCLC患者，术床局部的水肿、组织粘连等较未行新辅助治疗后的患者严重，因此对术者的能力提出了更高的要求。

以上，笔者建议在为ⅢA期病变选择新辅助治疗模式时，尚须根据所在中心的胸外科经验和水平选择性应用治疗结合手段，客观评估手术可切除性，能做计划性叶切尽量不做全肺切除；如新辅助后评估仍需全肺切除，建议继续行根治性放化疗。

特殊亚型治疗

另有几种特殊亚型，具有独特的治疗策略。①对于T3N1-2、T4N0-1的肺上沟瘤，目前推荐首选策略即为新辅助同步放化疗后进行完全性手术切除，2年生存率为50%~70%，5年生存率为40%；对于新辅助治疗后不能完整切除的病变或者不能耐受手术的患者，根治性同步放化疗仍为首选策略。②对于同一肺叶内多个病灶的T3病变和同侧肺不同肺叶内多个病灶的T4病变，首选治疗策略为肺叶切除或全肺切除，术后辅助化疗。

术后病理分期与治疗

对于术后病理分期N0-1的患者，现有数据显示术后辅助放疗不仅无生存优势，反而提高治疗的毒性。

对于术后N2患者，除辅助化疗外，是否须进行术后放疗尚存争议。随着三维适形和调强放疗为代表的精确放疗技术广泛应用于肺癌的治疗，进一步降低了心脏毒性等放射损伤导致的非肿瘤死亡率。迄今为止，多项大样本回顾性研究和多项荟萃分析评估了3DCRT/IMRT技术条件下Ⅲ-N2NSCLC术后放射治疗（PORT）的价值，然而有关结论并不一致，甚至相悖。为探索PORT的价值以及适用人群，多项随机分组对照研究正在进行中。目前中国医学科学院肿瘤医院放疗科也在进行“N2（ⅢA期）NSCLC术后化疗后三维精确放射治疗多中心随机对照Ⅲ期临床研究”，研究针对完全性切除ⅢA-N2NSCLC患者，术后进行4个周期的含铂方案化疗，辅助化疗结束后进行全面复查，未出现肿瘤复发者随即进入PORT组和观察组。研究预计入组500例，目前已经完成近300例。目前术后放疗推荐采用三维适形或调强技术，靶区主要包括同侧肺门（残端）、同侧纵隔和隆突下等局部区域复发的高危区域，总剂量50 Gy~54Gy。

无法切除病变

对于无法进行完全性切除的病变，如肿瘤局部侵犯很广、预计新辅助治疗后仍无法达到R0切除、多站纵隔淋巴结转移，首选治疗方式为根治性放化疗（1类证据），目前尚无证据支持后续巩固化疗。同步化疗方案主要包括：顺铂＋依托泊苷；卡铂＋紫杉醇或顺铂/卡铂＋培美曲塞。放疗推荐剂量为60 Gy~70 Gy,目前尚无证据表明提高局部放疗剂量能够改善疗效。

综上所述，对于ⅢA期NSCLC，准确分期为基础，MDT为前提，在现代检查手段、化疗方案和放疗技术的保驾护航下，进行综合治疗，避免过度治疗，能够达到近40%的5年生存率。

（编辑：《中国医学论坛报》贾春实）


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