原创 2017-07-21 觅健 肺癌康复圈

有不少病友询问一些肺癌的问题，我集中给总结一下，我的这些总结也是来源于一些病友临床经验和一些医生的解答，希望能为更多病友解决一些问题，我会用一些白话来分享，总结不是治疗依据仅供参考，一切以医生的治疗为主，此文章有不足方面希望有这方面经验的医生或者患者来补充，毕竟不是学术论文会有瑕疵敬请见谅！只想能帮助一些初步接触肺癌的病友，也许会少走一些弯路。这次主要介绍一下怎么确诊与分期还有比较热门的靶向治疗及其副作用。
（提示：文章有点长，如果肺癌帮病友们只关注耐药的处理，请直接从第6条开始看。）

1、靶向治疗和化疗相比有哪些不同？

靶向治疗针对传统的化疗来讲是作用在新的位点的药物治疗，其实化疗跟靶向治疗都是药物治疗，化疗是作用在细胞内的各个位点上，所以化疗不会识别细胞的好坏，药物会作用到所有的细胞上。

靶向治疗是指以标准化的生物标记物来识别是否存在某种疾病特定的控制肿瘤生长的基因或基因谱，以此确定针对特异性靶点的治疗方法。所以，靶向药属于针对肿瘤的的精准治疗。

如何解释靶向药的治疗机制呢？用我们通俗的话来说就是兵来将挡，水来土掩。患者们通过基因检测，确定体内的作恶细胞是哪一类靶点的突变，针对这个作恶细胞，制定用药方案。

目前有药可用的靶点有：EGFR、ALK、ROS1、KRAS、HER2

2、为什么要进行基因检测？

靶向药物并不是对所有人都有效，临床结果显示，不经筛选的使用靶向药物（就是肺癌帮病友们口中的盲试），平均有效率仅为30%-40%。就像一把钥匙开一把锁，所有的靶向药物都有特定的适用患者，只有携带了特定基因变异的患者才有更好的治疗效果，如果错用靶向药物，可能疗效不显著，甚至会延误治疗、加速病程恶化。

3、基因检测首先要检测哪些基因？

只要有相应的靶向药物的基因都需要检测。
比如现在有针对EGFR基因突变的靶向药，如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等，因此，EGFR基因一定做检测。此外，目前还有一种靶向药物—克唑替尼，它对于存在ALK融合基因突变、ROS1基因突变以及较少出现的NKRP1融合基因突变的病人，均有很好的效果。

还有一种特殊的基因：HER2，这原本属于乳腺癌患者突变的基因，但为什么肺癌患者也可以做呢？现在国际治疗癌症的方向似乎有一些改变，推出异癌同治的新概念，大体的意思就是说不分癌种，分基因来治癌。举个例子来说，即便是肺癌患者，如果检测出来有HER2这个基因的突变，使用对应的靶向药赫赛汀也是能达到治疗效果的！

因此，对于家庭条件较好的患者，建议如果有可用药物的基因都需要做检测。但如果经济实在有压力，建议做最常见的三个靶点的基因检测：EGFR、ALK、ROS1。将来会有更多的突变基因被发现，更多的靶向药应用到临床。

4、不进行基因检测能使用靶向药吗？

由于肺是人体中体积较大的器官，因此，并不是所有的肺癌患者都能通过肺穿刺获得活体标本。但是随着检测技术的提高，现在用血液也能做基因检测。只需一小管血液，不需要组织，也可以十分精准的检测出来是否有基因突变。根据检测结果使用精准的靶向药物。所以，为了避免不必要的浪费，使用靶向药物前，最好做一个基因检测。

5、肺癌靶向治疗为什么会耐药？

目前一种靶向药物是针对癌细胞的某一个蛋白、某一个分子起作用，所以只能抑制肿瘤生长的一条通路而已。当一条通路受到抑制时，肿瘤细胞会自寻新的“生路”，选择其他通路合成自身生长所需要的物质，久而久之，分子靶向药物就失去了作用，从而产生耐药性。

因此，就目前的靶向药物而言，耐药几乎一定会发生，只是时间长短不一样。有的原发性耐药，服药一个月后疾病就进展了；有的可能持续十年才会出现疾病进展。

另外，有些患者出现耐药的表现为肿瘤局部进展（如癌胚抗原指数增高），这时做局部的处理即可；如果患者出现了有症状的、大面积的、快速的疾病进展，此时我们就需要调整治疗方案，不建议再继续这种靶向治疗。

6、耐药后如何换药？

如果患者确实出现耐药，最好的方法就是再做一次病理活检，进行相应的基因检测。现在较多采用第二代DNA测序技术，能够大概了解患者发生耐药的原因。

比如EGFR突变患者服用靶向药后出现耐药，50%~60%是因为再次发生基因突变，这种突变为T790M突变，此时患者用第三代靶向药物效果是非常好的。还有10%的患者发生耐药是因为C-MET基因扩增，这时建议继续使用原来的靶向药物，再加上MET抑制剂。此外，还有一些患者会出现病理转化，比如由原来的非小细胞肺癌转化成小细胞肺癌，这时就需要按小细胞肺癌的方案进行治疗。


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7、服用靶向药几点注意

1、一般EGFR靶点先服用一代靶向药，易瑞沙，特罗凯，凯美纳（国产），这里说明易瑞沙副作用比较小服用的人也比较多，特罗凯有吸烟史和脑转的服用比较好，凯美纳和易瑞沙差不多副作用略大。

2、一代靶向药耐药后如何选择的问题，这要看耐药时间个患者具体情况具体分析，有几种方式，直接跳到三代服用9291，这样选择比较多，再有就是一代靶向药联合4002，还有服用二代靶向药2992的，为什么不一代一代的服用有的跳过二代呢，2992对一代突变T790不是特别敏感所以有的患者只能跳过。

3、还有就是C-MET扩增的184和280，这两个耐药后可以互换。

4、 三代靶向药耐药后怎么轮换这是一个几句话说不清楚的问题，是怎么联药使用，联什么药使用这个没有明确的方案，只能因人而异。

但是在这里，我也想跟大家分享两个三代靶向药耐药后的案例：

1、9292耐药后，部分体质不差的患者选择回到化疗，化疗一段时间过后，重新做基因检测，会有突变的可能，又可以回到靶向治疗，因为在化疗的过程中，有可能又打开了某个分子的通路。

2、耐药后可以尝试PD1治疗，一样道理，如果用PD1治疗后，分子通路再次被打开或者激活另一种通路的话，也还是有可能回到靶向治疗的。

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